Преходящая АВ блокада II ст. Нужен ли ЭКС?

EvgenyT · #1 05.04.2009, 15:09

Уважаемые доктора!

В ходе планового обследования при холтеровском мониторировании была выявлена АВ блокада II степени, III тип (пауза в ночные часы до 6.5 с). Повторный холтер блокад не выявил (13/02/09), поэтому монитор был поставлен еще раз. В третий раз продолжительность пауз не превышала 2.4 с (25/02/09).
Все три холтера выложены на
picasaweb.google.com/eugenybt

В результации консультации у кардиолога/аритмолога было рекомендовано поставить ЭКС.

Личная информация: мужчина, 44 года, рост - 180 см, вес - 84 кг
Анамнез заболевания: гипертоническая болезнь II степени, во время первого холтера (15/01/09) принимал моноприл (10 мг утром).

Со стороны сердца НИКОГДА не имел НИКАКИХ проблем (боли, необъяснимые учащения пульса и т.д.). Никогда в жизни не терял сознание.

Помогите разобраться в диагнозе, направлении дальнейших обследований для выяснения причин блокады, вероятности и степени повторения в будущем. Явлеятся ли постановка ЭКС настолько необходимой в моем случае?

Заранее благодарен за помощь!

С уважением,
Евгений

dav1972 · #2 05.04.2009, 17:15

Уважаемый Евгений! Мое мнение совпадает с мнением кардиолога/аритмолога, рекомендовавшего Вам имплантацию ЭКС.
На первом холтере действительно имеется пауза 6,5 сек, обусловленная АВ-блокадой высокой степени. Причем она не единственная - есть еще пауза длительностью 3,9 сек.
Имплантация ЭКС однозначно показана при паузах длительностью более 3 сек, обусловленный полной АВ-блокадой или АВ-блокадой высокой степени, в том числе у БЕССИМПТОМНЫХ пациентов.

EvgenyT · #3 05.04.2009, 18:31

Спасибо, Алексей! Я осознаю степень риска, но хотелось бы сначала разобраться с причиной блокады. Например, я узнал, что АВ блокада может быть следствием синдрома обструктивного апное сна (СОАС). Есть ряд факторов, которые позволяют мне рассматривать эту версию. Что известно о связи между снижение уровня кислорода в крови, вызванного нарушениями дыхания во сне и АВ блокадами? Возможно существуют и другие причины/версии, неизвестные мне, но которые я хотел бы рассмотреть. С уважением, Евгений

KMN · #4 05.04.2009, 21:58

Цитата:

Сообщение от dav1972

Имплантация ЭКС однозначно показана при паузах длительностью более 3 сек, обусловленный полной АВ-блокадой или АВ-блокадой высокой степени, в том числе у БЕССИМПТОМНЫХ пациентов.

Уважаемый dav1972. Цифра 3 сек, плотно засела мне в память. Однако, кто-то из коллег говорил, что вроде бы этот параметр теперь отсуствует в последних рекомедациях. Если не трудно выложите, пожалуйста какой-нибудь последний гайд по этому поводу. Спасибо.

*Gilarov* · #5 05.04.2009, 22:15

Имплантация ЭКС показана даже если причина блокады - апноэ.

dav1972 · #6 06.04.2009, 01:11

Цитата:

Сообщение от KMN

Уважаемый dav1972. Цифра 3 сек, плотно засела мне в память. Однако, кто-то из коллег говорил, что вроде бы этот параметр теперь отсуствует в последних рекомедациях. Если не трудно выложите, пожалуйста какой-нибудь последний гайд по этому поводу. Спасибо.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В случае АВ-блокад у бессимптомных больных рекомендации четкие: при синусовом ритме для предсердий - более 3 сек, при фибрилляции предсердий - более 5 сек.
Более "размыты" рекомендации при СССУ.

EvgenyT · #7 06.04.2009, 14:33

Уважаемый Алексей!

Благодарю за ссылку на источник в JACC. До сих пор я нашел только источник на русском ("Показания к имплантации ЭКС и аритмических устройств", [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

К сожалению, ни в англоязычном документе, ни в "Показаниях..." на русском языке я не смог найти III-й тип АВ блокады II степени (см. мое первоначальное письмо).

Помогите разобраться как классифицировать мой случай?

С уважением,
Евгений

EvgenyT · #8 06.04.2009, 14:44

Уважаемый Михаил Юрьевич! Благодарю за помощь и участие! Прошу взглянуть на pages e9-e10 в документе из JACC, присланном А.Дудник. Там есть рекомендации относительно апное и постановке ЭКС. Возможно я не совсем правильно понял текст. С уважением, Евгений

dav1972 · #9 06.04.2009, 16:48

Цитата:

Сообщение от EvgenyT

К сожалению, ни в англоязычном документе, ни в "Показаниях..." на русском языке я не смог найти III-й тип АВ блокады II степени (см. мое первоначальное письмо).

Мне такая классификация не встречалась.

Цитата:

Сообщение от EvgenyT

Помогите разобраться как классифицировать мой случай?

"Интермиттирующая АВ-блокада II ст 2 типа, интермиттирующая АВ-блокада высокой степени с паузами до 6,5 сек." - у нас бы был выставлен такой диагноз. АВ-блокада высокой степени (или "далекозашедшая" АВ-блокада) - разновидность АВ-блокады II ст. Похоже ее Ваши доктора нарекли III типом.
Ну а в англоязычном варианте это "advanced second-degree AV block".

*Gilarov* · #10 06.04.2009, 20:53

1. Пока нет доказательств наличия у Вас апноэ.
2. Нет и доказательств в Вашем случае связи АВ блока с апноэ.
3. Если апноэ есть, не факт что его удасться вылечить.
Заподозрить апноэ можно, если у Вас имеется выраженный храп, сонливость днем, головные боли, гипертония. В этом случае для исключения апноэ следует провести полисомнографию.

EvgenyT · #11 08.04.2009, 10:45

Уважаемые специалисты,

Свежие исследования показали следующее:

1. По результатам ЧПЭС проводимость и синусовом, и в АВ узле нормальная.

2. Тредмилл тест исключил ИБС

3. ЭхоЭКГ - норма.

4. Полисомнография: ИАГ - 7, пауза продолжительностью 2,59 с наблюдалась один раз за ночь. Ей предшествовало незначительное нарушение дыхания (минимальный уровень сатурации/десатурации (93.4)все равно оставался выше порогового в 92).

5. 24-часовое мониторирование АД - в пределах нормы.

Тем не менее, 1-3 паузы, в ночные часы, продолжительностью не более 2.7 с присутствуют на трех из четырех холтеровских мониторов. Плюс паузы в 6.5 с и 3.9 с на первом холтере (15/01/09).

В чем может быть причина пауз? Какие исследования и где стоит провести дополнительно?

Заранее благодарен за помощь.

С уважением,
Евгений