Стентировать или не стентировать

[dmblok]

Уважаемый khaertin. Создается впечатление, что Вы ломитесь в открытую дверь. В большинстве случаев фраза: "изоляция" стабильных гемодинамически значимых бляшек, не смогла существенно снизить число инфарктов миокарда", может быть справедливой. Однако прежде чем переучивать рентгенхирургов в слесарей подумайте над следующими моментами:
1)Насколько качество жизни у больных со стенокардией с Вашей точки зрения является проблемой?
2)Для любого ли поражения коронарного русла справедливо Ваше следущее высказывание: "реваскуляризация миокарда с помощью ангиопластики либо АКШ вряд ли может существенно повлиять на частоту развития в будущем инфаркта миокарда"?
3)Могут ли бы быть другие проблемы у больных со стабильной ИБС (кроме стенокардии), которые могут быть решены с помощью ангиопластики или КШ?
4)Хватает ли существующих в настоящий момент cath lab и подготовленных специалистов для всеобъемлющей помощи больным ОКС.

PS По теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PPS Salim Yusuf, конечно, серьезный доктор, однако склонный к экстравагантным высказываниям и преждевременным выводам, на моей памяти несколько его далеко идущих заключений, с треском провалились.

[khaertin]

Уважаемый dmblok.
1) Значимой проблемой стенокардия становится, когда она не устраняется максимальной медикаментозной терапией, не давая больному совершать те нагрузки, к которым он привык в повседневной жизни.
2) В большинстве случаев эта фраза справедлива (со стопроцентной уверенностью утверждать не могу).
3) С помощью КШ можно увеличить продолжительность жизни (1 класс показаний). С помощью ангиопластики другие прблемы можно только приобрести.
4) Для ОКС cathlab и подготовленных специалистов конечно же не хватает. При этом, не считаю спаведливым такое решение прблемы, при котором стабильные больные будут выступать в роли своеобразных "жертвенных баранов". Как по-другому смогут "набивать руку" рентгенохирурги, пока, к сожалению, сказать не могу.

[Abugov]

Сообщение от khaertin

3) С помощью КШ можно увеличить продолжительность жизни (1 класс показаний). С помощью ангиопластики другие прблемы можно только приобрести.

Ой...

Сообщение от khaertin

4) Для ОКС cathlab и подготовленных специалистов конечно же не хватает. При этом, не считаю спаведливым такое решение прблемы, при котором стабильные больные будут выступать в роли своеобразных "жертвенных баранов". Как по-другому смогут "набивать руку" рентгенохирурги, пока, к сожалению, сказать не могу.

Ну...Может....Всё таки... может не всё так ужасно? Я надеюсь, обобщается весь опыт, не только локальный?

[khaertin]

Ценю чувство юмора. Но, думаю, что немалому числу пациентов, необоснованно подвергающихся инвазивным вмешательствам, отнюдь не до смеха.

[acha]

Сообщение от khaertin

Ценю чувство юмора. Но, думаю, что немалому числу пациентов, необоснованно подвергающихся инвазивным вмешательствам, отнюдь не до смеха.

в худшем случае рентгенхирургам что бы набить руку хватит и инфарктов . только пациентов то отправлять на вмешательство должен кардиолог, он решает, когда и кому. хирурги решают только как и сколько. так что прошу рентгенхирургов оправдать за отсутствием состава преступления.

[Abugov]

Спасибо за высокую оценку наших постов. Но, о каких больных идёт речь? О всех несчастных американских больных, которых истязают неграмотным стентированием? Или о французких? В этом отношении, российские больные прекрасно защищены малой доступностью интервенционной кардиологии.

[efns]

" .... хирурги решают только как и сколько. так что прошу рентгенхирургов оправдать за отсутствием состава преступления."

Вот это в самую точку, причем здесь исполнители? Он (рентгенхирург) отвечает только за качественное проведение манипуляции. Кардиолог "заказывает музыку" и после контролирует и отвечает за то, что заказал. Он и определяет необходимость хирургической интервенции. Ведь никто рентгенолога не призывает лечить пневмонию или определять тактику лечения.

[Abugov]

Никаких сведений об отзыве стентов не нашёл. Клевета

[efns]

Сообщение от Abugov

Спасибо за высокую оценку наших постов. Но, о каких больных идёт речь? О всех несчастных американских больных, которых истязают неграмотным стентированием? Или о французких? В этом отношении, российские больные прекрасно защищены малой доступностью интервенционной кардиологии.

Может быть точнее будет - ... малообеспеченные российские больные....?
efns

[Abugov]

Сообщение от efns

Может быть точнее будет - ... малообеспеченные российские больные....?
efns

Вы хотите об этом поговорить?

[dmblok]

Сообщение от khaertin

1) Значимой проблемой стенокардия становится, когда она не устраняется максимальной медикаментозной терапией, не давая больному совершать те нагрузки, к которым он привык в повседневной жизни.

Я за индивидуальный подход. Замечу, практика показывает, что даже на максимальной терапии, желающих улучшить свое качество жизни достаточно... Важный аспект еще и в том, что дисциплинированных пациентов, котрые строго принимают терапию в тесном контакте с докторами не так уж много. Но даже в этом случае при сравнении нескольких тактик на качество жизни у больных хронической ИБС, преимущество за инвазивной стратегией. Например, посмотрите:
Quality of life in patients with symptomatic multivessel coronary artery disease: A comparative post hoc analyses of medical, angioplasty or surgical strategies-MASS II trial . International Journal of Cardiology , Volume 116 , Issue 3 , Pages 364 - 370
"При отсутствии преимуществ в отношении предупреждения крупных клинических событий чрескожные коронарные вмешательства оказали более выраженное симптоматическое действие по сравнению с чисто медикаментозным лечением: через 5 лет стенокардия не было соответственно у 54.8 и 77.3% больных (р<0.001). Среди больных, подвергнутых операции коронарного шунтирования, через 5 лет стенокардии не было у 74.2% больных." Мне кажется это важно.

Сообщение от khaertin

2) В большинстве случаев эта фраза справедлива (со стопроцентной уверенностью утверждать не могу).

Это хорошо, что не говорите со "стопоцентной уверенностью". Например, из иследований MASS 2 и COURAGE автоматически исключались больные со значимым стензом ствола ЛКА.

Сообщение от khaertin

3) С помощью КШ можно увеличить продолжительность жизни (1 класс показаний). С помощью ангиопластики другие проблемы можно только приобрести.

Напомню деталь - никто не доказал что инвазивная тактика хуже, обсуждается вопрос лучше ли она и если лучше - то кому. Обратите внимание, что из исследований по сравнению нескольких тактик исключались больные с тяжелой НК и нарушениями ритма. Очевидно, что максимальная реваскуляризация для таких больных метод выбора. Это достаточно частая ситуация. Существуют также "клапанные" больные. Короче говоря вариантов много...

Сообщение от khaertin

4) Для ОКС cathlab и подготовленных специалистов конечно же не хватает. При этом, не считаю спаведливым такое решение прблемы, при котором стабильные больные будут выступать в роли своеобразных "жертвенных баранов". Как по-другому смогут "набивать руку" рентгенохирурги, пока, к сожалению, сказать не могу.

Вы затрагиваете, какие-то сложные вопросы организации работы и обучения специалистов, в которых я мало смыслю. Единственно, что могу сказать: больные ОКС на роль "баранов" тоже невполне подходят.

[khaertin]

Д-ру acha.
Думаю, что рентгенохирурги могут быть осуждены за "соучастие" и "дачу ложных показаний"

Д-ру Abugov.
Малая доступность интервенционной кардиологии, к сожалению, ещё не есть гарантия от малооправданных процедур.

Д-ру dmblok.
Исследования MASS 2 и COURAGE доказывают, что стентирование или АКШ при значимом стенозе ЛКА уменьшают число инфарктов? Видимо, я что-то упустил. Не дадите ли уточняющую информацию?

Прямых доказательств, что инвазивная тактика хуже, пока нет. Немного смущают результаты исследований, показывающих, что использование некоторых DESов может негативно повлиять на продолжительность жизни, по сравнению с применением обычных стентов. Хотелось бы также оценить выживаемость "остентированных" пациентов лет так через 10 - 15.
То, что АКШ - метод выбора при тяжелой НК (с нарушениями ритма или без) никто не сомневается. Про ЧКВ готов поспорить.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Д-ру dmblok.
Исследования MASS 2 и COURAGE доказывают, что стентирование или АКШ при значимом стенозе ЛКА уменьшают число инфарктов? Видимо, я что-то упустил. Не дадите ли уточняющую информацию?

Вы просто невнимательно прочитали, что я написал.

Сообщение от dmblok

Например, из иследований MASS 2 и COURAGE автоматически исключались больные со значимым стензом ствола ЛКА.

Уточняю. Никому в голову не пришло сравнивать ОМТ и инвазивную тактику в этих испытаниях у подобной категории больных, после широко известных предыдущих трайлов. Например: Caracciolo EA et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation 1995;91:2325-34. "The median survival of the surgery in the CASS trial was 13.1 years compared to 6.2 years with medical therapy." Если не будет какого-нибудь суперпрорыва в лекарственной терапии, комитеты по этике вряд ли разрешат подобные исследования.
Кстати о нефатальных ИМ. У Вас есть full text MASS II? Обратите внимание: "15.3%, 11.2%, and 8.3% of patients experienced nonfatal myocardial infarction in the MT, PCI, and CABG groups, respectively (P<0.001)."

Сообщение от khaertin

То, что АКШ - метод выбора при тяжелой НК (с нарушениями ритма или без) никто не сомневается. Про ЧКВ готов поспорить.

Поспорим. Некто мужчина 45 лет, 99% локальный стеноз проксимального сегмента ОА. Левый тип. Во время стресс-ЭХО-КГ индуцирована ишемия со снижением ФВ до 30% и устойчивым пароксизмом ЖТ без пульса. Ваши действия? Optimal medical therapy?

[khaertin]

Д-ру dmblok.
Не совсем понял последовательность Вашей "логической цепочки". Начали про инфаркты миокарда, а закончили выживаемостью. Я давно заметил, что в подобных спорах частенько пытаются смешивать разные термины и показания: инфаркты и выживаемость, АКШ и ЧКВ, стабильных и нестабильных больных и т.д.
Никто не возражает , что у больных с "left main coronary artery disease" после "surgery" улучшается "survival", но нигде не сказано, что это именно благодаря снижению числа инфарктов миокарда, тем более это никаким боком не касается ЧКВ.
Данные MASS 2 по нефатальным инфарктам еще ничего определенно не доказывают и не опровергают. Более значимыми являются показатели выживаемости в обоих исследованиях.

У "некто мужчины" желательно знать ФВ до нагрузки. В первую очередь, я бы подумал о кардиовертере-дефибрилляторе и "optimal medical therapy", во вторую - об АКШ и в последнюю очередь о ЧКВ.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Д-ру dmblok.
Не совсем понял последовательность Вашей "логической цепочки". Начали про инфаркты миокарда, а закончили выживаемостью. Я давно заметил, что в подобных спорах частенько пытаются смешивать разные термины и показания: инфаркты и выживаемость, АКШ и ЧКВ, стабильных и нестабильных больных и т.д.

Мне кажется, уважаемый khaertin Вам не хватает простой доброжелательности. Постарайтесь Ваши общие негативные взгляды на сторонников интервенций не переводить на частных, малознакомых Вам лиц. Исходно предполагается, что у нас с Вами одинаковый уровень компетентности в разбираемом вопросе и меня очень радует, что наши мнения не во всем совпадают. Это стимулирует.
Смысл и, если хотите, логика моего поста заключалась в том, что: польза любых медицинских мероприятий определяется двумя понятиями - качеством и продолжительностью жизни. Оба этих термина имеют определяющее, самостоятельное значение. Естественно, когда не вступают в конфликт друг с другом. Я специально постараюсь сформулировать свое мнение по пунктам, что бы Вам было удобнее, раз возникают трудности с восприятием общей, не дискретной информации.
1)качество жизни у больных стабильной ИБС, в большинстве исследований, лучше в тех группах, где проводили вмешательство. Уже этого вполне достаточно, что бы их проводить, что не исключает естественно индивидуальный подход.
2)Действительно в упомянутых выше исследованиях на весьма узкой группе больных со стабильной стенокардией, не было показано преимуществ инвазивной тактики ведения в отношении выживаемости. Однако именно эта "узость" и другие особенности/недостатки дизайна, существенно снижают полезность этих испытаний. Подробнее об этом можно прочитать на параллельных ветках, а также других доступных ресурсах. Иногда, возникают любопытные, малообъяснимые вещи. Например, в уже упомянутом исследовании MASS II достоверной разницы по смертности во всех трех группах не было, однако, другой важный показатель нефатальный ИМ был достоверно выше в группе медикаментозной терапии. Известно также, что наличие ИМ в анамнезе является крайне неблагоприятным прогнозом, в том числе и на life expectancy. Возникает парадоксальная ситуация. Не находите? Других различных несостыковок и сомнительных допущений очень много, наверняка Вы с ними знакомы.
3) Соответственно, относительно больных, которые по разным причинам не вошли в вышеупомянутые исследования, в ожидании других более полных и адекватных трайлов, как мне кажется, надо руководствоваться официальными рекомендациями и соглашениями экспертов. Уверен, Вы имеете доступ к такой информации. Если нет, я радостью поделюсь ею с Вами.

Сообщение от khaertin

У "некто мужчины" желательно знать ФВ до нагрузки. В первую очередь, я бы подумал о кардиовертере-дефибрилляторе и "optimal medical therapy", во вторую - об АКШ и в последнюю очередь о ЧКВ.

Оставим тему ИКД, на другой случай.
Предполагалась, что мы с Вами говорим на одном языке. Вряд ли я упомянул бы о низкой ФВ, если бы она исходно была бы такой же. Тем более в гипотетическом случае я могу назвать любую цифру. Резонно?
Мне очень интересно, чем Вы руководствуетесь, говоря: "в первую очередь, я бы подумал о .... "optimal medical therapy", во вторую - об АКШ и в последнюю очередь о ЧКВ"? Надеюсь, не жаждой противоречий. На всякий случай приведу одну расхожую цитату: «In summary, PCI can be considered a valuable initial mode of revascularization in all patients with stable CAD and objective large ischaemia in the presence of almost every lesion subset, with only one exception: CTO that cannot be crossed.» Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology 2005. Другие известные мне рекомендации, как минимум не противоречат этой фразе, а в большинстве случаев соответствуют ей.