СТЕНТ, ставить или нет?

[Maltsev]

Уважаемые коллеги!

Есть вопрос относительно обсуждаемой ситуации:
Как изменилась бы Ваша тактика в случае получения отрицательного результата нагрузочной пробы? Вы не предложили бы данному пациенту реваскуляризацию?

На мой взгляд, у пациента имеется документированный субтотальный стеноз проксимальной трети ПМЖВ, который уже один раз стал причиной инфаркта. Судя по всему, проведенный на высоте инфаркта тромболизис оказался успешным и мы имеем право надеяться, что в бассейне ПМЖВ и ее ветвей остался большой объем жизнеспособного миокарда. И этот миокард в настоящее время явно недостаточно кровоснабжается, что может стать причиной ишемической кардиомиопатии.
Риск повторного инфаркта в бассейне ПМЖВ - не менее 5%, как это было сказано выше, а риск тромбоза стента с лекарственным покрытием в том числе и т.н. "очень позднего" (very late) даже после отмены плавикса - не более 3%.

--
С Уважением,
А.А. Мальцев

[khaertin]

Течение заболевания в обсуждаемом случае (успешный тромболизис с предотвращением развития зон гипокинезии, отсутствие стенокардии в анамнезе) говорит о том, что причиной инфаркта вряд ли явилась бляшка, вызывающая столь значительный стеноз.
Скорее всего острый коронарный синдром был вызван разрывом "мягкой", гемодинамически незначимой бляшкой в самой ПМЖА или в каком-либо сосуде, обеспечивающим коллатеральное кровоснабжение (кровоизлияние в бляшку или организация тромба, которые могли бы быть причиной резкого сужения сосуда, судя по клинике, маловероятно).
Как известно, причиной ОКС в подавляющем числе случаев является повреждение именно таких "немых" бляшек, методы обнаружения которых и борьбы с ними, к сожалению, ещё только разрабатываются.
Думаю, что для предотвращения инфарктов "тревожить" стабильные бляшки нецелесообразно. Для улучшения прогноза в целом, вмешательство (АКШ,не ЧТКА и стентирование) оправдано только при выраженном стенозе ствола ЛКА, многососудистом поражении, включающим проксимальный стеноз ПМЖА (показания АНА/АСС). При этом, чем ниже ФВ, тем больше пользы от проводимой процедуры.
К сожалению, во многих наших кардиоцентрах стараются брать на АКШ более легких пациентов (с нормальной ФВ и т.д.), так как и операций получается не меньше и смертность при этом невысокая. Поэтому проводимые АКШ улучшают в основном лишь качество жизни.

В дополнение к обсуждаемой теме, рекомендую посетить форум на медицинском сервере им. Вальсальвы. В разделе "кардиология" обсуждается тема "Правда о Кураже". К моему немалому удивлению, там некоторые сторонники активной интервенционной тактики, настоятельно рекомендующие её пациентам на rms, высказываются несколько иначе. Любо-дорого читать, просто "бальзам на душу".

[Sergnt]

Одобрить в одобрялке "khaertin"-а не могу (исчерпан лимит), поэтому опять много ++++ за развернутую трактовку результатов коронарографии серфера "IgorMaxinko"