Хронический тонзилит у мамы ребенка

[KMN]

Сообщение от yananshs

Есть рекомендации педиатров по введению твердой пиши. Есть рекомендации по предупреждению аспирации у детей до года. Есть еше много чего. И на все такие рекомендации есть ссылки.
Рекомендация по введению морковок принадлежит местному педиатру. Хотелось вот узнать, где такое опубликовано.

Вы очень серьезны. Никто не спорит, что такие рекомендации есть. Тем более если Вы это утверждаете. В контексте этой темы у меня к Вам несколько вопросов, как к человеку из-за океана.
1) Есть ли физиотерапия в США и в какой форме если есть?

2)Как с Вашей точки зрения можно подвести адекватную доказательную базу в случаях, когда плацебо контролируемые исследования невозможны по этическим причинам, а истинная рандомизация невозможна? Согласитесь ретроспективные исследования имеют серьезные ограничения.

3)Как ориентироваться врачам, когда исследования вообще не проводились, по разным причинам. Это касается полосканий, капель в нос и тд.

[Foxa]

морковок

[yananshs]

Уважаемый КМН,
Я не могу не быть серьезной в данном случае. Приходилось видеть детей с инородными телами в дыхательных путях. Не всех удается спасти.
По поводу способов получения evidence, если вы врач, наверное, лучше почитать специальную литературу, чем мой ее пересказ. Если нужно, пришлю вам список.
По поводу физиотерапии, капель и полосканий... Если можно, не могли бы вы конкретизировать ваши вопросы. Какие заболевания, какие капли... Что вы называете физиотерапией. Ну и так далее. Спасибо.

[ozor]

Физиотерапия вообще, и физиотерапия при хроническом тонзиллите-херня.
Назначаю только по настоятельным просьбам трудящихся.Когда неназначение вредит,чаще врачу, типа плохо лечите,лечите комплексно.
oz-лор(детский и взрослый)

[BBC]

Уважаемый КМН,
- если уж Вас так интересует, назначаю ли именно Я не доказанные методы – отвечаю (я не очень терпимый, но весьма терпеливый) - не назначаю. Правда я и доказанных препаратов не назначаю – преподавательская деятельность не связана с ведением больных. Все что в моих силах – по мере возможностей сердца глаголом прожигая, предотвращать такие назначения. Впрочем, могу Вам сообщить, что дети мои (терапию которых все-таки в конечном итоге определяю я) не получали ни препаратов с недоказанной эффективностью (поливитаминов, ноотропов, для улучшения мозгового кровообращения, иммуномодуляторов и т.д. Кроме того, ни разу не использовались такие проверенные временем физиотерапевтические методы, как банки, горчичники, горчица в носках, ингаляции картофельного пара, разогретая соль в носках etc.
- Супротив облегчения страданий ни слова сказано не было. Согласен.
- В отношении того что в России «повсеместно используются» препараты с недоказанной эффективностью – вот тут Вы в самыю точку… От панагина до пирацетама. Вас тоже зло берет?
-Что «касается данных, какие капли в нос использовать при банальном рините» то на эту тему есть доступные и понятные клинические рекомендации, коими не грех и воспользоваться, несмотря на то что они написаны на языке «вероятного противника». В чем проблема?

P.S. Соглашайтесь на "список Яны" - не пожалеете.

[KMN]

Сообщение от yananshs

По поводу способов получения evidence, если вы врач, наверное, лучше почитать специальную литературу, чем мой ее пересказ. Если нужно, пришлю вам список.

Нет весь список не нужен. Это будет сильно обременительно для Вас. Вполне будет достаточно, в качестве обучающего примера, хорошо спланированного исследования по использованию капель в нос при вазомоторном рините у детей моложе 3 лет. Учитывая практику принятую на форуме (если я правильно ее понял), меня не очень устроят руководства, мнения экспертов, учебники и тд. - только рандомизированнные испытания, дизайн которых соответствует высоким стандартам EBM.

Сообщение от ozor

Физиотерапия вообще... - херня.

Вам, товарищ, спешу сообщить, в качестве примера, что холод на живот при "остром животе", и охлаждение головы после реанимации являются в широком смысле этого слова физиотерапией.

Сообщение от BBC

- В отношении того что в России «повсеместно используются» препараты с недоказанной эффективностью – вот тут Вы в самыю точку… От панагина до пирацетама. Вас тоже зло берет?
-Что «касается данных, какие капли в нос использовать при банальном рините» то на эту тему есть доступные и понятные клинические рекомендации, коими не грех и воспользоваться, несмотря на то что они написаны на языке «вероятного противника». В чем проблема?

"Понятные клинические рекомендации", которые Вы имеете ввиду, не составлены исключительно на EBM, к глубокому сожалению. Это касается и капель в нос и более серьезных препаратов.
Вы, как-то невнимательно прочитали, что я написал. Привожу пример: адреналин - входит в современные рекомендации по реанимации. Однако, доказательная база по этому препарату, если мягко выразиться - невелика. Если нужны еще примеры, то поверьте мне на слово (хотя это не Ваших правилах) - я могу привести еще пару десятков подобных примеров не задумываясь.

Сообщение от BBC

Впрочем, могу Вам сообщить, что дети мои (терапию которых все-таки в конечном итоге определяю я) не получали ни препаратов с недоказанной эффективностью (поливитаминов, ноотропов, для улучшения мозгового кровообращения, иммуномодуляторов и т.д. Кроме того, ни разу не использовались такие проверенные временем физиотерапевтические методы, как банки, горчичники, горчица в носках, ингаляции картофельного пара, разогретая соль в носках etc.

Зачем начинать со столь сложных и нестандартизованных методов, как горчица в носках? Какая горчица, концентрация, носки вязанные или х/б? Много превходящих. Предлагаю обсудить более простой случай. Известно, что при отеке легких используют простой,"проверенный временем" препарат под названием лазикс. Уважаемый ВВС, можете ли Вы привести безупречное исследование, которое доказывает пользу этого лекарства, в данной клинической ситуации? Покамест, на сегодняшний день во всех CCU в мире (в том числе в странах "вероятных противников") широко используют этот подозрительный препарат "с недоказанной эффективностью".

[dmblok]

Сообщение от BBC

если уж Вас так интересует, назначаю ли именно Я не доказанные методы – отвечаю (я не очень терпимый, но весьма терпеливый) - не назначаю. Правда я и доказанных препаратов не назначаю – преподавательская деятельность не связана с ведением больных. Все что в моих силах – по мере возможностей сердца глаголом прожигая, предотвращать такие назначения. Впрочем, могу Вам сообщить, что дети мои (терапию которых все-таки в конечном итоге определяю я) не получали ни препаратов с недоказанной эффективностью (поливитаминов, ноотропов, для улучшения мозгового кровообращения, иммуномодуляторов и т.д. Кроме того, ни разу не использовались такие проверенные временем физиотерапевтические методы, как банки, горчичники, горчица в носках, ингаляции картофельного пара, разогретая соль в носках etc.

Уважаемый ВВС, с Вашего позволения, хотел бы высказать несколько комментариев по данной теме. Складывается впечатление, что некоторые думают, что медицинский мир разделен на мракобесов, назначающих всякую БАДобразную, гомеопатическую муру, и доблестных рыцарей EBM, которые с риском для жизни, «сердца глаголом прожигая» предотвращают подобную вредительскую практику. На самом деле, как обычно бывает, все устроено гораздо сложнее.

1)Как отмечалось выше, далеко не все медицинские препараты, настоятельно рекомендуемые официальными руководствами, в принципе имеют под собой адекватную доказательную базу. Причин для этого несколько. В большей степени все они очевидны. Подробно эта тема обсуждалась, в частности, в ветке по Реаниматологии в теме «Гемодинамика». Знакомый педиатр пожаловалась, что в настоящий момент, например, нет убедительных клинических испытаний по применению антибиотиков у маленьких детей и все дозы рассчитываются «со взрослых». Так ли это? Думаю, коллеги могут внести ясность.

2)Большое количество хорошо спланированных исследований, безупречных по дизайну, имеют свих антагонистов, в виде таких же качественных испытаний, но с диаметрально противоположными результатами. Это касается и одиночных трайлов и обширных мета-анализов. Вспомните, как в конце 80-х S. Yusuf (за спиной которого стоит целое статистическое подразделение), опубликовал большой анализ 10 исследований, в котором отметил значительное снижение смертности в раннем периоде ИМ при применении в/в нитратов. Последующие испытания в своем большинстве, отвергли эту точку зрения. Похожая ситуация возникла и при обсуждении пользы введения магнезии у больных с ОИМ, применении покрытых стентов и тд. Подобных примеров можно привести много.

3)Существует точка зрения, что у любого или почти любого клинического испытания, есть изъяны, которые ставят под сомнение его результаты. Мне известно несколько опытных, уважаемых и, по-хорошему, въедливых ученых, которые могут найти различного рода допущения, несостыковки и другие огрехи в самом, казалось бы, безукоризненном исследовании. Приведу в качестве примера уже давно навязший в зубах Кураж. Очевидные слабости дизайна этого революционного исследования, демонстрируются настолько публично и широко, что голос сторонников этого испытания давно потонул в хоре недоброжелателей. А ведь в создании Куража участвовали очень известные специалисты, которых дилетантами назвать сложно. Причина такой активности, как мне кажется, заключается в том, что данное исследование наступило на больную мозоль одной из могущественных отраслей кардиологии. Думается, что если бы и другие не менее известные испытания в иных областях, вошли бы в подобный конфликт с интересами мощных медицинских групп, их, возможно, постигла бы такая же участь.

4)Большинство исследований, на которые мы привыкли ссылаться, проводятся совершенно у другой популяции больных и совершенно в других условиях. Во многих многоцентровых испытаниях данные, которые докладываются по России и по всему остальному миру – звучат диссонансом.

5)Проблема заключается и в том, что помимо лекарств, есть большая группа других вариантов медицинских вмешательств и процедур, которые почему-то остаются за скобками, но, тем не менее, также требуют доказательности. Например, проводились ли клинические испытания, достаточного уровня, по применению пластыря производимого фирмой ЗАО "Сарепта-Вископласт", в сравнении с другими аналогами. Мы сейчас пользуемся им. Вроде удобно, но может повременить с его применением до получения адекватных доказательств эффективности и безопасности.

Тов. Ленин в свое время написал волшебную фразу: «марксизм не догма, а руководство к действию», как мне кажется ее в полной мере, можно отнести и к доказательной медицине.

[alisa_v]

Сообщение от dmblok

Знакомый педиатр пожаловалась, что в настоящий момент, например, нет убедительных клинических испытаний по применению антибиотиков у маленьких детей и все дозы рассчитываются «со взрослых». Так ли это? Думаю, коллеги могут внести ясность.

На "Венской школе клинических исследований" этот пример применения в педиатрии группы препаратов, которые проходили испытания только на взрослых, приводится постоянно.
Если у кого-то есть другие данные, было бы интересно почитать.
И еще насколько я помню, испытания на детях до 3 лет вообще противоречат GCP... Буду рада, если меня разуверят

[APTEM]

Хотя первое клиническое испытания на детях описано еще несколько тысяч лет назад, их число оставляет желать лучшего. Вряд ли интересно обсуждать причины этого, но принципы GCP совсем не запрещают проводить КИ у детей.
Последние этические соображение от ЕС
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

PS/ А что лечать пластырем?

[BBC]

Сообщение от dmblok

Уважаемый ВВС, с Вашего позволения, хотел бы высказать несколько комментариев по данной теме.

Дорогой и многократноуважаемый коллега. Прочитал с огромным удовольствием – разумно, взвешено и, как уже было отмечено, красиво.

Однако, в чем противоречие?
- познание бесконечно. Сегодняшние парадигмы будут со временем объявлены несовершенными и устаревшими (закон отрицания отрицания – я тоже помню, единственный из потока диамат с первого раза на пятерку сдал (правда поток был маленький…, ). Повод ли это не использовать то, что на сегодняшний день наиболее доказано и обоснованно?
- совершенствование бесконечно. И Вы абсолютно правы, - в каждой работе можно, постаравшись, найти недостатки. Повод ли это отвергать имеющиеся данные, если они есть и использовать то, что не имеет недостатков в обосновании, поскольку этого обоснования и нет вовсе?
- мир бесконечен (ну, почти ) и данные полученные в разных странах могут не совпадать на 100%. Но что правильнее сделать – продолжить исследования, чтобы разрешить противоречие, найти причину разногласия (объективную или субъективную) или назначить то, что не оспорено, ибо с этим и спорить никому не интересно.
- наши разговоры по этому поводу не новы – то, что написали Вы и то, что отвечаю Вам я повторялось на РМС не один уже раз. И не только на РМС. ИМХО все очевидно – предложи лучшее из того, что можешь, не бойся узнать, что лучшее стало устаревшим (помните эпопею с гемодезом – от восхищения и признания панацеей, через рутинное использование до запрещения, как устаревшего и всего то за 30 лет?) и не лукавь в рассуждениях.

А пластырь.. Что пластырь – твердой конечной точкой будет Ваше удобство – Вы же не обещаете больному, что хр. Тонзиллит или, к примеру, ИБС пройдет от использования именно этого пластыря? И когда появится новый, более удобный, не будете цепляться за названный только потому, что в отечественных исследованиях показано, что он не отлипает целых 3 дня? Пусть будет пластырь.

Ильич же и другое писал (цитата за цитату)
От живого созерцания - к абстрактному мышлению и от него к практике - таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности
Это он, кажется в философских тетрадях писал, - хотя могу ошибаться.Тогда ЕВМ еще не было, а ведь как правильно сказано.

[alisa_v]

Сообщение от artem_ka9

Хотя первое клиническое испытания на детях описано еще несколько тысяч лет назад, их число оставляет желать лучшего. Вряд ли интересно обсуждать причины этого, но принципы GCP совсем не запрещают проводить КИ у детей.
Последние этические соображение от ЕС
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за свежие рекомендации.
Обращу лишь Ваше внимание, что “If research with children proves necessary, the least vulnerable among them should be included (i.e. older children)” (п.1) Т.е. формально вовлечение в исследование маленьких детей не запрещено, но нежелательно.
И еще с точки зрения практического применения приведенного Вами документа интересно было бы почитать дизайн исследования II фазы (т.е. с исследованием фармакокинетики/фармакодинамики) с учетом пп.13.2, ограничивающего объем забора крови до 3% за 4 недели, т.е. 2,4 мл/кг, например, в группе недоношенных новорожденных… ну или доношенных...
Если кто встречал такое чудо, преодолевшее этический комитет, поделитесь опытом…

[dmblok]

Сообщение от BBC

Однако, в чем противоречие?

Противоречий, наверное нет. Однако, к сожалению, я не могу повторить вслед за Вами: "Я не доказанные методы...не назначаю". Иногда приходится ориентироваться и на мнения экспертов (каких-то?) и, даже, пресловутый собственный опыт. Кардиологи меня поправят, если я ошибаюсь, но складывается впечатление что, дозы бета-блокатов, которые удовлетворительно переносятся отечественными больными, гораздо меньше официально рекомендуемых.
Еще один пример. Несколько лет назад, один хороший доктор, показал мне, технику пункции вн. яремной вены, когда в качестве направляющего для "большой" иглы использутся "поисковая". Метод наверняка неоригинальный, однако в литературе я такого описания не видел. Можно ли использовать этот способ, с точки зрения строгих стандартов мне неизвестно. Представляете, сколько подобных, гораздо сложных примеров, могут продемонстрировать хирурги или инвазивные кардиологи.

[KMN]

Я посмотрел внимательно архив форума. Оказывается очень содержательные и острые разыгрывались дискуссии на тему доказательной медицины. Лично мне, наиболее обоснованым показалось мнение доктора из-за океана, уважаемого alex_md. В ответ на вопрос коллеги: "все, что не разрешено-запрещено"? Ваше мнение? Ведь не все из них плохи или бесполезны?", он ответил:

Сообщение от alex_md

Я сам очень часто задавал его себе и на разных жизненных этапах приходил к разным для себя выводам. К сожалению подавляющее большинство методов лечения, применяющихся традиционно или исторически не имеют под собой сколь-нибудь существенной доказательной базы. Происходит это не от хорошей жизни, а от сложности проверки этих методов. Например, нужно ли делать операцию при аппендиците? Все хирурги вам скажут, что нужно в 100% случаев. Уровень доказательности крайне низкий. Можно ли провести сравнительное исследование? Можно, но трудно. Сколько времени нужно лечить эндокардит? Все вам скажут - 6 недель, хотя исследований на этот счем практически нет и даже наоборот есть небольшие исследования, которые показывают эффективность 7 дневного курса.

Вот три принципа, которые я сформулировал для себя для основной массы своих пациентов:
1. Все, что эффективно должно быть сделано, если пациент согласен.
2. Все, что традиционно принято должно быть сделано, если не доказана неэффективность и пациент согласен.
3. Все, что доказано неэффективно не может быть сделано ни при каких условиях, даже если пациент этого хочет.
Есть еще и четвертый вспомогательный принцип для частных пациентов:
4. Все, эффективность чего не доказана, предполагается или доказана слабо, может быть сделано, если пациент этого хочет и сам за это платит, но только если доказана безопасность. (исключение: беременные и дети).

Мне кажется очень разумный пост, во многом перекликающийся с тем, что говорилось выше.

[serdce]

ЛОР обнаружил после родов хронический тонзилит, до беременности и во время нее такой диагноз никто не ставил. С моей стороны были жалобы на частые простуды, которые начинались с воспаления горла. Врач прописал курс тонзилгона (гранулы) 21 день. Антибиотики не советовал, спреи наподобии ингалипта, гексорала, антиангина отменил, т.к. они якобы бесполезны при хроническом тонзиллите. Эффективно ли назначено лечение? Может стоит проверить мазок из носоглотки и пропить все-таки антибиотик. Помогите с советом, пожалуйста, я из за тонзиллита часто заражаю своего грудного ребенка.

[serdce]

Кто-нибудь, отзовитесь пожалуйста!