Удлиненное QT

Den_1 · #1 13.05.2012, 11:40

Здравствуйте. Я работаю машинистом. Проходил комиссию. Холтер показал удлиненное QT. Комиссия не пропускает. Что делать?

*Gilarov* · #2 13.05.2012, 12:16

Если интервал QT действительно удлинен и по ведомственным инструкциям это основание для недопущения к работе, сделать что-либо невозможно. Но раньше он ведь удлинен не был. Поэтому, возможно есть причины для его увеличения, в частности прием некоторых лекарств. Вы принимали какие-либо лекарства во время холтеровского мониторирования? И еще хотелось бы видеть саму ЭКГ, может там и нет удлинения никакого.

Den_1 · #3 13.05.2012, 12:36

График предоставить не могу, так как его нет у меня на руках. Из лекарств принимал: анаприлин, который мне порекомендовали чтобы не было тахикардии.

**Korzun** · #4 13.05.2012, 15:03

Цитата:

Сообщение от Den_1

Что делать?

1. Попробовать проанализировать этот Холтер. Каков процент превышения нормы QT за сутки был зарегистрирован (в большинстве случаев QT увеличен не в течение всех суток, а лишь какаое-то время)? Какая норма для определения верхней границы нормы была установлена в Холтере при анализе (часто норма в Холтере не соответствует международным требованиям или ведомственным инструкциям)?

2. Повторить Холтер без медикаментов.

cardioprotector · #5 13.05.2012, 15:05

Вопросы:
1. Какая именно тахикардия? Есть ли ЭКГ/Холтер с тахикардией? (желудочковая тахикардия на фоне удлиненного QT - это уже очень большой риск для Вашей профессии)
2. В какой дозировке принимаете анаприлин? (в больших дозах действующее вещество [пропранолол] может увеличить QT)

Советы:
1. Попросите копию упомянутого Холтера (очень важно знать какой именно показатель QT увеличен и насколько).
2. Сделайте повторный Холтер (или хотя бы обычный ЭКГ на скорости 50 мм/с ) в независимой клинике, не принимая анаприлин минимум за 12 ч. до исследования.
3. Узнайте, допустят ли Вас к работе машиниста после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КВД)?

**Korzun** · #6 13.05.2012, 15:15

Цитата:

Сообщение от cardioprotector

1. Какая именно тахикардия? Есть ли ЭКГ/Холтер с тахикардией? (желудочковая тахикардия на фоне удлиненного QT - это уже очень большой риск для Вашей профессии)

3. Узнайте, допустят ли Вас к работе машиниста после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КВД)?

Слова человека "чтобы не было тахикардии" не подразмевают наличие тахикарди, ИМХО...
И почему сразу кардиовертер?! Одного QT для имплантации мало...
P.S. сокращают обычно ИКД или ICD, т.к. КВД чаще расшифровывается иначе

Den_1 · #7 13.05.2012, 15:48

Запись из паспорта здоровья:

Цитата:

МАР СЕРДЦА: ДОПОЛНИТ ХОРДЫ ЛЖ, НРС: УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА QT ДО 58%*/ХМ 2008, 2009, 2012 ГГ/НО

Тахикардии не было.

На момент исследования на холтере принял 2 таблетки анаприлина.

Удлинение QT было:
2008 - 17%
2009 - 1%

**Korzun** · #8 13.05.2012, 15:57

Повторяйте Холтер без анаприлина.

Норма для вычислений QT в том Холтере остается неизвестной?
И еще. QT бывает обычный и коррегированный (QTc). Последний учитывает частоту сердченых сокращений. Правильнее ориентироваться на QTc.

Dr_Bomgard · #9 13.05.2012, 19:26

Интересно было бы увидеть саму ЭКГ, в 12-ти отведениях со скоростью 50 мм/с. Возможно, у меня устаревшая информация (пусть коллеги поправят), но в критерии этого диагноза входят изменения на классической ЭКГ, а не на Холтере.
Кроме того, интервал QTc должен считаться вручную по определенным правилам, а при ХМ-ЭКГ это делает компьютер.

**Korzun** · #10 13.05.2012, 20:20

Цитата:

Сообщение от Dr_Bomgard

Интересно было бы увидеть саму ЭКГ, в 12-ти отведениях со скоростью 50 мм/с. Возможно, у меня устаревшая информация (пусть коллеги поправят), но в критерии этого диагноза входят изменения на классической ЭКГ, а не на Холтере.
Кроме того, интервал QTc должен считаться вручную по определенным правилам, а при ХМ-ЭКГ это делает компьютер.

Посчитать QTc по формуле Базетта компьютерный анализатор Холтера может:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
В Холтерах QT может считаться тремя способами:
1. QT сравнивается с абсолютным порогом не зависимо от ЧСС. При таком анализе порог может варьировать от 0.480 до 0.510 мс.
2. Вычисляется Систолический Показатель (СП) и продолжительность превышения СП больше порога (например 8 %).
3. Оценивается превышение QTc (корригированного) больше порогового значения. Порог тоже может задаваться разный. Да и нормы тоже меняются. Для мужчин QTc в 2003 должен был для диагноза LQT быть больше 440 мс, а сегодня больше 450 мс.

Каким способом считался в данном случае и каков был установлен порог неизвестно. Есть системы мониторирования, которые могут считать QT всеми тремя способами.

Обычная ЭКГ не поможет, когда удлиннение QT не постоянное, а преходящее (в жизни так чаще). Тогда диагностическую ценность приобретает длительность превышения QTc за сутки в %.
Генетический синдром LQT может присутствовать и у человека с нормальным QTс.

Сайт Cardiac Arrhythmias Research and Education Foundation (C.A.R.E.)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (сегодня почему-то на него не попасть)
Сайт по препаратам влияющим на QT:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Очень не мало лекарств были отозваны из производства именно по этому критерию...

Dr_Bomgard · #11 13.05.2012, 21:07

Цитата:

Сообщение от Korzun

В Холтерах QT может считаться тремя способами...

Вопрос не в способе расчета, а в точности измерения от начала Q до конца T. В одном голландском исследовании ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) только 25% кардиологов/терапевтов и 65% аритмологов смогли правильно измерить QT.

Цитата:

Обычная ЭКГ не поможет, когда удлиннение QT не постоянное, а преходящее (в жизни так чаще). Тогда диагностическую ценность приобретает длительность превышения QTc за сутки в %.

Это абсолютно логично, но вопрос в возможностях самого Холтера. К сожалению, не нашел пока статей по информативности Холтера в диагностике LQTS. Буду искать дальше.

Цитата:

Сайт по препаратам влияющим на QT:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я там анаприлина/пропранолола не нашел.

**Korzun** · #12 13.05.2012, 21:37

Цитата:

Сообщение от Dr_Bomgard

Вопрос не в способе расчета, а в точности измерения от начала Q до конца T. В одном голландском исследовании ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) только 25% кардиологов/терапевтов и 65% аритмологов смогли правильно измерить QT.

Это абсолютно логично, но вопрос в возможностях самого Холтера. К сожалению, не нашел пока статей по информативности Холтера в диагностике LQTS. Буду искать дальше.

Я там анаприлина/пропранолола не нашел.

Ну если аритмологи так ошибаются, то и компьютеру можно

Да и для чего тут точность до миллиграммов?
Все сомнения в пользу больного. Выявили - проверили генетику - назначили бетаблокторы (если не LQT3).
Если есть показания к ИКД [IIa: ICD implantation is reasonable to reduce SCD in patients with long-QT syndrome who are experiencing syncope and/or VT while receiving beta blockers. (Level of Evidence: B) (349–354)], то имплантировали.

Пропранолола/анаприлина там быть и не должно. Просто если на Холтере считали не QTc, то урежение ЧСС могло привести к относительному удлиннению QT. Плюс другие влияющие факторы (еда, сон и т.п.) в другой день могут сложится по-другому.

**Korzun** · #13 13.05.2012, 21:56

Действуют пока диагностические критерии Шварца 1993 года:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Европа:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Австралия:
обзор - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
руководство - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вероятно, скоро появится новая шкала для диагностики, в которую войдет и Холтер. В 1993 QTс по Холтеру не анализировали...

cardioprotector · #14 13.05.2012, 22:04

Цитата:

Слова человека "чтобы не было тахикардии" не подразумевают наличие тахикарди, ИМХО...

Слово "тахикардия" было упомянуто пациентом, было неясно - была ли вообще тахикардия, или бета-блокатор был назначен для первичной профилактики? Поэтому решил уточнить. Наличие документированной ЖТ внесло бы ясность в дискуссию, так как по рекомендациям 2008г "ICD implantation is reasonable to reduce SCD in patients with long-QT syndrome who are experiencing VT while receiving BBs. (Class IIa, Level of Evidence: B)"

Цитата:

И почему сразу кардиовертер?! Одного QT для имплантации мало...

ICD, разумеется, не сразу, а после хорошего сбора анамнеза: он может быть имплантирован при удлиненном QT и наличии факторов риска внезапной сердечной смерти: "ICD therapy may be considered for patients with long-QT syndrome and risk factors for SCD. (Class IIb, Level of Evidence: B)"

Цитата:

P.S. сокращают обычно ИКД или ICD, т.к. КВД чаще расшифровывается иначе

Где как. В Бакулевке, например, принято сокращение КВД.

Цитата:

Я там анаприлина/пропранолола не нашел.

При больших дозах пропранолола описаны случаи удлинения QT, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Korzun** · #15 13.05.2012, 22:25

Цитата:

Сообщение от cardioprotector

Где как. В Бакулевке, например, принято сокращение КВД.

Плохо, что "где как".
КВД - кожно-венерологический диспансер, он же клуб веселых и доверчивых.
"Бакулевка" - это уменьшительное ласкательное от НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева? Т.е. производное от фамилии?
То, что позволено пациентам, нельзя врачам, а именно пренебрежительно относиться к истории, ИМХО.
Цитирую:

Цитата:

Институт сердечно-сосудистой хирургии, основанный в 1956 году плеядой великих хирургов во главе с А. Н. Бакулевым, в настоящее время является крупнейшим в мире...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В НЦ ССХ при показаниях класса IIb имплантируют ИКД?
И перевод не точен:
"may be considered" - не есть: "может быть имплантирован".

P.S. Надеюсь, что упоминание мной КВД в моей трактовке не повлечет длинного потока диагностических фантазий