|
#31
31.05.2011, 10:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Соответственно, будет разное влияние бета-блокаторов на чувствительность и специфичность теста. 
|
|
#32
31.05.2011, 13:39
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Мы исходим из степени риска. Если риск низкий (ЭКГ без достоверной динамики, тропонин отрицательный), то отменяем бета-адреноблокаторы (обычно с вечера, если это метопролол) и проводим стресс-тест в течение первой недели нахождения в стационаре. Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем). Если доза бета-адреноблокатора маленькая (метопролола не более 100 мг/сут), то необходимости в постепенной отмене обычно нет. В конце концов, наша задача спровоцировать ишемию, поэтому отмена бета-адреноблокаторов только на руку. А если что, под рукой есть внутривенный метопролол. Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов. Если это стабильные больные и стресс-тест показан для диагностики, все антиангинальные препараты отменяем в обязательном порядке.
|
|
#33
31.05.2011, 13:49
|
||||
|
||||
|
Цитата:
PS Маленькая ссылка по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#34
31.05.2011, 13:58
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#35
31.05.2011, 17:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 . ИМХО, наличие ИБС в этих группах предопределено и необходимо решать вопрос о показаниях к реваскуляризации.Цитата:
|
|
#36
31.05.2011, 18:58
|
|||
|
|||
|
А я не могу согласиться, что всем стабильным пациентам перед проведением стресс-теста следует отменять бета-блокаторы.
Непридуманная история: пациент 50 с небольшим лет, с тяжелой АГ, на хороших дозах амлодипина, конкора, И-АПФ. Описывает весьма типичную стенокардию при небольших нагрузках, нитроглицерин вроде бы помогает, но плохо, а приступы за день многократные, потребление нитроглицерина до 30 таблеток в сутки, все это продолжается далеко не первый месяц. ЭКГ в покое без особенностей. Спустя пару дней появляется повторно, поднявшись на третий этаж, говорит: "Доктор, я уже принял 3 таблетки нитроглицерина, но еще немного болит". Быстренько снимаем ЭКГ, а там хорошая такая косонисходящая депрессия в левых грудных , что-то около 4 мм (за давностью нюансов не помню, попробую найти ЭКГ). Было бы весело такому пациенту отменять все антиангинальные препараты перед стресс-тестом.
|
|
#37
31.05.2011, 19:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Если есть сомнения в характере приступа (похоже не тот случай), достаточно было попросить пройтись больного по коридору, до его пороговой нагрузки и снять пленку.
|
|
|
|
#38
31.05.2011, 19:27
|
|||
|
|||
|
Такого я тоже видела только однажды. Но в целом, если жалобы достаточно типичные, воспроизводимые, пациент может примерно описать "предел" своих возможностей, и толерантность невелика, то, как и в описанном случае, подтвердить ишемическую природу болей можно и без отмены бета-блокаторов.
Видела пробы, проведенные после отмены бета-блокатора, положительные на первой минуте. Не думаю, что в случае проведения теста на 5 мг конкора такие пациенты не "дошли" бы до ишемии. При том, что они описывали ангинозные боли, повторяющиеся в обычной жизни практически ежедневно.
|
|
#39
31.05.2011, 19:35
|
|||
|
|||
|
"Если идет о конкретном (уникальном) больном, то подтверждать ишемическую природу болей нет нужды." - в последнем сообщении речь не об уникальном больном, это случаи, которые приходилось наблюдать на стресс-эхо позднее.
|
|
#40
31.05.2011, 20:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Это видно из контекста: "Не думаю, что в случае проведения теста на 5 мг конкора такие пациенты не "дошли" бы до ишемии. При том, что они описывали ангинозные боли, повторяющиеся в обычной жизни практически ежедневно." Какая цель стресс-теста?
|
|
#41
31.05.2011, 20:24
|
|||
|
|||
|
Я написала "достаточно типичные", но не абсолютно, то есть совсем небольшие сомнения оставались. Кроме того, уточнялась локализация и распространенность ишемии. ЧСС, на которой возникает ишемия, тоже, на мой взгляд, представляет интерес.
Вы не поверите, я вообще иногда недоумеваю, зачем какому-то больному стресс. А ведь назначают же кардиологи. Вот еще один пример из жизни. Пациент, одиннадцатые сутки большого переднего ИМ, сниженная ФВ, направляется на стресс-эхо с ФН, бета-блокаторы отменяются заблаговременно, на момент осмотра врачами в кабинете стресс-эхо пульс около 120, давление (стоя) 110/100 мм рт ст. Медсестра измеряла дважды, потом попросила врача. Стресс ему проводить не стали, конечно. Но тем не менее.
|
|
#42
31.05.2011, 21:07
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Из того, насколько горяча дискуссия, складывается впечатление, что отмена бета-адреноблокаторов, да и стресс-тесты вообще -- штука очень опасная. Но много ли Вы реально видели серьезных осложнений при стресс-тестах? Я могу сказать, что мы используем стресс-тесты очень широко, в том числе больным весьма высокого риска. За несколько лет у нас было два серьезных осложнения: один нижний инфаркт у довольно молодой женщины с очень нетипичными жалобами (низкая априорная вероятность, бета-адреноблокаторы не получала исходно), одна ЖТ с переходом в фибрилляцию желудочков (больной после АКШ, без отмены бета-адреноблокаторов). В первом случае больной провели успешный тромболизис и потом стентировали критический стеноз в огибающей артерии, во втором дефибриллировали и отправили на шунтографию (после долгих мытарств, больного три раза переводили из одного московского института в другой, имплантировали ИКД). И еще было очень много больных, которых до этого направляли сразу на КАГ и реваскуляризацию (в связи с "очевидностью клиники" или "опасностью стресс-теста"), а по результатам стресс-эхо реваскуляризация им оказывалась не нужной.
|
|
#43
31.05.2011, 21:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
и все-таки из дискуссии не понятен еще момент о сроках, даже если жалобы нетипичны, но больной поступил с диагнозом нестабильной стенокардии - когда мы можем проводить стресс с отменой ббл? естественно каждый случай индивидуальный, но повторю свой вопрос - как тут предлагалось выше с целью освобождения места в клинике через 12 часов можем?? (предполагаем что сенокардия маловероятна).
|
|
#44
31.05.2011, 22:08
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Артемий, вопрос ведь не в том: проводить или не проводить стресс-тесты, а в примерно в следующем:
1. у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, на мой взгляд, не требуется подтверждения диагноза ИБС с помощью стресс-теста, а лишь требуется оценить толерантность к ФН и риск коронарных катастроф в ближайший период. По сему я никак не могу понять зачем им отменять "оптимальную медикаментозную терапию" перед проведением стресс-теста. 2. пациенты с "нестабильной стенокардией", сомнительными ЭКГ критериями, но высокими факторами риска атеросклероза (пол, возраст, дислипидемия, наследственность, курение, гипертензия, СД и т.д.) по всей видимости имею право на максимально чувствительный тест для подтверждения апостериорной вероятности ИБС (т.е. стресс-тест без баб) в раннем реабилитационном периоде......................... НО ежели, как говорилось, ранее "скорее да, чем нет" - тогда диагноз ИБС, ИМХО, можно подтверждать априори по клиническим данным, и стресс-тест проводить в отсроченном периоде и на БАБах. А если уж результат будет отрицательный - тогда и славно, пусть себе живет на оптимальной медикаментозной терапии. ___________________________________________ P.S.: сам уже запутался в этих априпростерионостях  (давайте уж как-нибудь по проще.............ну плиз )
|
|
#45
31.05.2011, 22:22
|
||||
|
||||
|
а почему в остроченом периоде бы не отменить ббл? в чем проблема если состояние стабильно? тут речь идет мне кажется не об отср периоде
|
Линейный вид
