Варфарин при пароксизмальной МА у пожилого человека с ГЭРБ

[Korzun]

Сообщение от Gilarov

По шкале CHA2DS-VAS у пациентки 4 балла (2 за возраст+1 за ГБ+1 за ИБС). Пациентке показан прием варфарина. Форма ФП (пароксизмальная или постоянная) не имеет значения при решении вопроса о назначении или не назначении варфарина. Если нет возможности контролировать МНО и есть деньги, можно назначить дабигатран (прадаксу) или ривароксабан (ксарелто). Если денег нет, показан варфарин, но нет возможности контроля МНО, стоит подумать о комбинации аспирин+клопидогрел.

Таблица 8 из приведеного Вами руководства и таблица 13 из приведенного мной (тоже действующего) идентичны. В них нет понятия ИБС, а есть ХСН и дисфункция ЛЖ, чего я у данной пациентки не обнаружил, поэтому и посчитал всего 3 балла.

Я тоже за варфарин, но если хорошо его контролировать.

Ксабаны и гатраны.
Сессия АНА ноябрь 2010 года. Исследование ROCKET-AF, посвященное оценке эффективности ривароксабана при фибрилляции предсердий, в котором приняли участие 14 264 больных из 45 стран мира.

В исследовании ROCKET-AF новый антикоагулянт в дозе 20 мг/сут сравнивался с варфарином (под контролем международного нормализационного индекса в пределах 2,0-3,0) у больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений (согласно шкале риска CHADS2) и системных эмболий. Средний показатель риска составил около 3,5 балла (значения свыше 2 баллов указывают на повышенный риск осложнений). Исследование проводилось около трех лет. Анализ исследования был выполнен с двух позиций: в зависимости от включения больного в ту или иную группу лечения (intent-to-treat анализ), когда пациент мог принимать или не принимать препарат, а также по факту реального приема больным назначенного препарата. Оказалось, что при первом типе анализа ривароксабан обладает сходной с варфарином эффективностью, а при анализе по реально принимавшим препарат больным отмечено его превосходство перед варфарином – ривароксабан на 21% достоверно снижал частоту развития инсультов и системных эмболий. Снижение частоты инсультов было достигнуто преимущественно за счет уменьшения риска развития геморрагических инсультов (на 40%). Прием ривароксабана также привел к уменьшению частоты фатальных кровотечений. Частота развития побочных явлений была сопоставимой в обеих группах, что свидетельствует о хорошей переносимости ривароксабана.

Дабигатран. Lancet. 2010 Sep 18;376(9745):975-83.
Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial.
METHODS: In the RE-LY trial, 18 113 patients at 951 sites were randomly assigned to 110 mg or 150 mg dabigatran twice daily versus warfarin dose adjusted to INR 2·0-3·0. Median follow-up was 2·0 years. For 18 024 patients at 906 sites, the cTTR was estimated by averaging TTR for individual warfarin-treated patients calculated by the Rosendaal method. We compared the outcomes of RE-LY across the three treatment groups within four groups defined by the quartiles of cTTR. RE-LY is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00262600.
FINDINGS: The quartiles of cTTR for patients in the warfarin group were: less than 57·1%, 57·1-65·5%, 65·5-72·6%, and greater than 72·6%. There were no significant interactions between cTTR and prevention of stroke and systemic embolism with either 110 mg dabigatran (interaction p=0·89) or 150 mg dabigatran (interaction p=0·20) versus warfarin. Neither were any significant interactions recorded with cTTR with regards to intracranial bleeding with 110 mg dabigatran (interaction p=0·71) or 150 mg dabigatran (interaction p=0·89) versus warfarin. There was a significant interaction between cTTR and major bleeding when comparing 150 mg dabigatran with warfarin (interaction p=0·03), with less bleeding events at lower cTTR but similar events at higher cTTR, whereas rates of major bleeding were lower with 110 mg dabigatran than with warfarin irrespective of cTTR. There were significant interactions between cTTR and effects of both 110 mg and 150 mg dabigatran versus warfarin on the composite of all cardiovascular events (interaction p=0·036 and p=0·0006, respectively) and total mortality (interaction p=0·066 and p=0·052, respectively) with reduced event rates at low cTTR, and similar rates at high cTTR.

Исследования только закончились, думаю, что много где они офф-лейбл, внесение нового показания - это и регистрация и новые инструкции.

[Korzun]

Может имеет смысл дополнительно оценить риск кровотечения по шкале HAS-BLED, но приведенной информации мало, нет данных о функции почек и печени, кровотечений в анамнезе (желудочных, маточных и т.д.). Но возраст и гипертензия в этой шкале тоже уже дали свои 2 балла.

[GIZA]

ACCF/AHA/HRS, 2011 в обновленной рекомендации по лечению фибрилляции предсердий дабигатран не включен, т.к. он не был одобрен для клинического использования FDA.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Ксабаны в ряде сопоставимых исследований показали лучшие результаты, чем гатраны. Так ривароксабан для профилактики тромбозов при протезировании крупных суставов оказался достоверно лучше эноксапарина, а дабигатран всего лишь сопоставим с эноксапарином.

[Gilarov]

Сообщение от GIZA

ACCF/AHA/HRS, 2011 в обновленной рекомендации по лечению фибрилляции предсердий дабигатран не включен, т.к. он не был одобрен для клинического использования FDA.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Моя ссылка, конечно, не столь авторитетна, как Ваша, но тоже обладает некоторой ценностью: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Таблица 8 из приведеного Вами руководства и таблица 13 из приведенного мной (тоже действующего) идентичны. В них нет понятия ИБС, а есть ХСН и дисфункция ЛЖ, чего я у данной пациентки не обнаружил, поэтому и посчитал всего 3 балла.

Уважаемый Александр Иванович!
Цитируемые мной рекомендации 2010 г. пришли на смену помянутым Вами рекомендациям года 2006. Т. о. последние уже не действуют. И таблица 8 сильно отличается от таблицы 13. В таблице 8 - новая шкала, в которой одним из пунктов поминается Vascular disease (Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Теперь о ксабанах и гатранах. Дабигатран был эффективнее варфарина в дозе 300 мг/сут и столь же безопасен. В дозе 220 мг/сут - безопаснее при такой же эффективности. Ривароксабан был НЕ ХУЖЕ при анализе intention to treat. Кроме того, в этом исследовании среди пациентов получавших варфарин процент времени нахождения МНО в целевом диапазоне был всего 57,8%, что гораздо ниже, чем в исследовании RE-LY (64%). Хотя в группе пациентов, получавших ривароксабан, частота возникновения кровотечений достоверно не отличалась от группы, получавшей варфарин, число кровотечений, требующих гемотрансфузий и частота падений гематокрита были выше среди больных, принимавших ривароксабан. И, наконец, возникает вопрос о правильности применения препарата с периодом полувыведения 5 – 13 часов только один раз в сутки.
В отношении пароксизмальности...
Вам наверняка известно, что в последнее время критерии эффективности антиаритмиков существенно пресмотрены. Большой процент пароксизмов протекают бессимптомно. Можем ли мы с уверенностью говорить о том, что пароксизмы у пациентки возникают 1-2 раза в год? Я, например, совершенно в этом не уверен. И отсутствие разницы в частоте развития инсульта при пароксизмальной, персистирующей и постоянной формой ФП как раз и есть отражение данного факта. А вот то, что врачи неоправданно считают пациентов с пароксизмальной ФП имеющими низкий риск инсульта и, как следствие, реже назначают им адекватную антитромботическую терапию также явствует из результатов некоторых исследований.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Korzun]

Сообщение от Gilarov

Цитируемые мной рекомендации 2010 г. пришли на смену помянутым Вами рекомендациям года 2006. Т. о. последние уже не действуют.

2006 - это были США+Европа, 2010 - только Европа, т.е. в США действуют 2006.
Ксабаны и гатраны. Я привел две цитаты по исследованиям при ФП, а потом писал о тромбозах после замены крупных суставов. Вы об исследованиях при ФП. Ньюансов много, одно понятно - начинается новая эра антикоагуляции.

[Korzun]

Сообщение от Gilarov

В таблице 8 - новая шкала, в которой одним из пунктов поминается Vascular disease (Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Я проглядел Vascular disease. А Вы при подсчете проглядели Пол.
Итого по этой таблице риск 4 балла.

[Korzun]

Написал 13, а имел ввиду 12 таблицу. Принимаю, что они отличаются, но смысл и подход близки.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Sergei001]

Сообщение от Gilarov

Можем ли мы с уверенностью говорить о том, что пароксизмы у пациентки возникают 1-2 раза в год? Я, например, совершенно в этом не уверен.

Уважаемый Михаил Юрьевич!
Если Вы имели в виду этот случай - то имеено так. Как я писал, за последние пол-года были 2 пароксизма продолжительностью более 30 минут, которые удалось купировать валкордином. Кроме того, постоянно с большей или меньшей частотой проскакивают кратковременные (несколько секунд) эпизоды НЖТ. Чего я больше всего боюсь при переходе на варфарин (может и необоснованно из-за отсутствия опыта и знаний), это геморрагических осложнений. Пациентка постоянно принимает аспирин уже пол-года, и на этом фоне снизился гемоглобин до 113 (было 135); железо (9 при норме 10), гематокрит и все эритроцитарные показатели чуть ниже или на уровне нижней границы нормы. Сейчас должны делать гастроскопию и посмотреть, что с эрозиями и атрофическим гастритом, которые были 2 года назад. Раньще она регулярно принимала НПВС в связи с остеохондрозом, и на их фоне часто отмечалсь кровоподтеки на коже после незначительных травм.

[Korzun]

Сообщение от Sergei001

Как я писал, за последние пол-года были 2 пароксизма продолжительностью более 30 минут, которые удалось купировать валкордином.

1. Вы также привели заключение Холтера, на котором 46 коротких эпизодов фибрилляции предсердий за сутки. Т.е. пациентка ощущает далеко не все приступы.
2. Валокордин - это древнее дремучее успокаивающее на основе небезопасных барбитуратов, а не средство для "купирования". Скорее всего симптомные приступы проходили сами по себе.
3. У пациентки очень высокий риск инсульта и просто аспирина точно мало. В результате дискуссии я абсолютно согласен с Михаилом Юрьевичем, что требуется назначение варфарина с достижением МНО 2 - 3 и регулярным контролем МНО (сначала еженедельно, потом ежемесячно).

[Sergei001]

Сообщение от Korzun

Валокордин - это древнее дремучее успокаивающее на основе небезопасных барбитуратов, а не средство для "купирования". Скорее всего симптомные приступы проходили сами по себе.

А что можно (и нужно ли?) принимать дома в случае нового длительного приступа, пока ждем места в больницу для перехода на варфарин? Или сразу (или до 48 часов) вызывать "скорую"? Можно ли в этом случае думать о самостоятельном приеме каких-то антиаритмических препаратов только для купирования приступа или о седативных без контроля специалиста? Заранее извините может за глупые, но "жизненные" вопросы

[Korzun]

Сообщение от Sergei001

Пациентка постоянно принимает аспирин уже пол-года, и на этом фоне снизился гемоглобин до 113 (было 135); железо (9 при норме 10), гематокрит и все эритроцитарные показатели чуть ниже или на уровне нижней границы нормы.

Не думаю, что виноват аспирин. В анализе крови СОЭ 31 (!)
Вы искали онкологию?
К вопросу риска кровотечения, если Вы нормализуете АД пациентке, то одним баллом риска станет меньше.

[Sergei001]

Сообщение от Korzun

Вы искали онкологию?

За последние лет 10 СОЭ ниже 30 практически никогда не опускалось. За это время онкология уже наверное бы проявилась, хотя постоянно прицельно обследовали, все что могли. В анамнезе коксартроз, распространенный остеохондроз. Лет 5 назад при обострении артроза СОЭ было до 50. Плюс, из-за частого приема НПВС одно время ставили "интерстициальный нефрит".