Вирусная пневмония и ИВЛ

[doctorRED]

Na мочи и экскреторную фракцию Na не делали (лаборатория не делает). На тех параметрах вентиляции, которые я перечислил - Vt 560-600.
Дофамин первоначально вводили в дозе 4-5мкг/кг*мин т.к. снижался темп диуреза. Инфузия была ограничена до 2л/сут (по рекомендациям верхов и кафедры - с целью избежания отека легких).
Сурфактант вводили 1-й раз куросурф, 2-й раз - BL (что получили на эпидемию то и вводили). Показания????(терапия отчаяния).
Норадреналина давным давно нет. Добутамина тоже (его разве допустили на рынок?).
Сегодня проведем 1й сеанс плазмафереза.

[cactus1972]

Сообщение от doctorRED

...Сегодня проведем 1й сеанс плазмафереза.

Какой цели Вы хотите достигнуть, проводя плазмаферез?

...Дофамин первоначально вводили в дозе 4-5мкг/кг*мин т.к. снижался темп диуреза...

Применение дофамина с целью стимуляции почечного кровотока в настоящее время считается неоправданным.

[DmitryTro]

Сообщение от doctorRED

На тех параметрах вентиляции, которые я перечислил - Vt 560-600.

...как уже упоминал thorn - перебор в 2 раза

Сообщение от doctorRED

Норадреналина давным давно нет. Добутамина тоже (его разве допустили на рынок?).

...норадреналин присутствует с июля 2009, добутамин никуда и не исчезал (в настоящее время гексаловский, на подходе агетановский).

Сообщение от doctorRED

Сегодня проведем 1й сеанс плазмафереза.

...тоже терапия отчаянья?

[thorn]

Сообщение от doctorRED

Na мочи и экскреторную фракцию Na не делали (лаборатория не делает). На тех параметрах вентиляции, которые я перечислил - Vt 560-600. Дофамин первоначально вводили в дозе 4-5мкг/кг*мин т.к. снижался темп диуреза. Инфузия была ограничена до 2л/сут (по рекомендациям верхов и кафедры - с целью избежания отека легких).

В 2010 г стали бродить какие-то кафедральные методички по лечение вирусного ОРДС, где рекомендуется некая "рестриктивная" тактика инфузионной терапии. Что под этим подразумевается - внятно не расшифровывается. Вероятно, это отголосок исследования [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], где консервативная стратегия инфузионной терапии уменьшала продолжительность ИВЛ и улучшала оксигенацию, не влияя на смертность. Прежде, чем использовать консервативную стратегию, необходимо внимательно изучить протокол исследования. В ссылке это Figure 1. С комментарием внизу таблицы.

Vt у Вашей пациентки в 2 раза выше, чем допустимо. Расчет 6 мл/кг на расчетную массу тела (у женщин 45.5 + 0.91(рост см - 152.4). Получается Vt менее 300 мл. Вентиляция в таком режиме и без тяжелой гиповолемии может привести к полиорганной недостаточности.

[tourunov]

Хочу немного уточнить данные в посте последнего доктора: ориентироваться все же лучше не на табличку из NEJM (там фактически она приведена, чтобы продемонстрировать дизайн исследования), а на вот этот алгоритм из самого исследования (консервативная стратегия без использования катетера Сван-Ганц):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ссылка на комментарии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
P.S. Если картинки не видно, ссылка на краткое описание протокола: (страница 2, CVС conservative): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Картинки не видно...

[doctorRED]

При установке менее жестких параметров, снижается сатурация до 75-80%, а рО2 до 35-40. Изначально РИ был в районе 200, теперь же (как мне кажется на фоне гиповолемии и ОПН) вообще 115-130.
Диализ не помог - шлаки особо не снизились.
Сегодня был на вскрытии молодой пациентки, умершей от такой же пневмонии 2 дня назад, впервые увидел гриппозную пневмонию на разрезе-легких нет, как с этим бороться????Печально.

[Anton Verbine]

Сообщение от doctorRED

При установке менее жестких параметров, снижается сатурация до 75-80%, а рО2 до 35-40. Изначально РИ был в районе 200, теперь же (как мне кажется на фоне гиповолемии и ОПН) вообще 115-130.
Диализ не помог - шлаки особо не снизились.
Сегодня был на вскрытии молодой пациентки, умершей от такой же пневмонии 2 дня назад, впервые увидел гриппозную пневмонию на разрезе-легких нет, как с этим бороться????Печально.

... Какой именно "диализ", и как он мог " помочь"- сколько сеансов проведено, какие цели ставились, достигнуты ли поставленные цели? Краткосрочно с момента начала "диализа" "шлаки" особого интереса не представляют, а вот електролиты и балланс жидкости- представляют. Натрий 164- ето зачем ей? Кто ето сделал и как Вы с етим боретесь? Уменьшили ли обьёмы вентиляции ( как снижать "жесткие параметры" можно посмотреть, например, в протоколах сети АРДС-нет). Что высеялось из крови, мокроты, мочи?
...про осадок мочи и електролиты мочи уже не спрашиваю- видимо, проехали

[DrDolgova]

To Anton Verbine, к слову о натрии: а почему Вы считаете, что гипернатриемия всегда рукотворна? Приходится довольно часто встречаться с этим явлением у пациентов со СПОН или серьезной проблемой ЦНС. Понятного объяснения генеза проблемы мне не удалось найти, хотя очень хотелось. Есть лишь данные о том,что это - маркер неблагоприятного прогноза (один из источников говорит, что Na 165 прогнозирует вроде 50% летальность), хотя у нас немало таких выжили,а может и половина.

[Anton Verbine]

Сообщение от DrDolgova

То Антон Вербине, к слову о натрии: а почему Вы считаете, что гипернатриемия всегда рукотворна? Приходится довольно часто встречаться с этим явлением у пациентов со СПОН или серьезной проблемой ЦНС. Понятного объяснения генеза проблемы мне не удалось найти, хотя очень хотелось. Есть лишь данные о том,что это - маркер неблагоприятного прогноза (один из источников говорит, что На 165 прогнозирует вроде 50% летальность), хотя у нас немало таких выжили,а может и половина.

...давайте говорить как взрослые люди. Больная ведь не из дома престарелых приехала с етим натрием, а- "находится на аппарате ИВЛ 13-е сутки". За ето время, очевидно, етот натрий можно было увидеть раза 52. И, естественно , скоррегировать. Если же он не скоррегирован, то, очевидно, никто не пытался . Учитывая проводимую инфузионную терапию, очевидно, абсолютное большинство етих молекул натрия попало в пациентку уже в отделении. Очевидно, в относительном избытке относительно молекул воды, попавших пациентке там же. Мне и интересно, зачем они туда попали в условиях, где относительно просто контролировать балланс как воды, так и електролитов.
Меня с коллегми время от времени нейрохирурги просят сделать натрий 154, мы с ними иногда беседуем на ету тему, но обычно идём на поводу. Однако 165, да в оделении , да у седатированной больной...

[DrDolgova]

Так я и говорю не о том простом случае, когда пациент с инсультом дома есть перестал, а зонд ему никто не ставил, и у него натрий 165. А вот, например, приехал в ОИТ пациент после кардиохирургии, с нормальными показателями гемодинамики, с нормальными электролитами (допустим, натрий 143).По выходе из седации становится ясно, что у него появилась неврологическая симптоматика в виде судорог, гемипареза и отсутствия сознания. КТ - ишемическое ОНМК в бассейне ср.мозговой артерии (к примеру). На утро следующего дня натрий 154. Пациент не гиповолемичен, получает за сутки 1500 мл в зонд и 1000 (физраствора и 5% глюкозы пополам) в/в, диурез 2500, в.баланс 0. ЦВД 100 мм вод.ст., по сердцу стабилен. Следующее утро - натрий 160. Естественно, мы полагаем, что мы не учли перспирационные потери, даем за сутки 2000 в зонд стандартной смеси, остальной недостающий объем восполняем 5% глюкозой с контролем гликемии, баланс за сутки порядка +500 (благо сердце это позволяет, хотя стандартному больному после кардиохирургии привычно жить первые несколько суток в балансе отрицательном, и у хирургов слово баланс кроме как с "отрицательный" вообще не рифмуется). И вот этот последний режим - в течение 1-2 последующих недель, при чем натрий держится 156-166,если только не начать его диализом выводить, а снизится он вместе с неврологическим восстановлением, или с ним больной и умрет. Как Вы предлагаете его скорригировать? Допустим, часть этих молекул натрия действительно попала в пациентку "от нас", но это стандартное количество, которое у большинства людей является лишь восполнением естественных потерь. Да и бросаться корригировать гипернатриемию у пациента со свежим обширным ОНМК как-то стремно. У тяжелых ЧМТ-шников, кстати, то же самое бывает, причем скоррелировать появление этого признака с локализацией или объемом поражения на глаз не получается, но это - всегда у тяжелых..И не всегда при первично неврологической проблеме, бывает при ПОН разного происхождения (например, при выходе из осложненных операций, продленной перфузии, когда просто весь организм побывал в тотальной ишемии, и присутствует и небольшая почечная недостаточность, но без стандартных показаний к диализу, и гипербилирубинемия с гиперферментемией АЛТ и АСТ, и ОРДС, и какая-то степень сердечной слабости, и энцефалопатия). пациент уже неделю никакого натрия, кроме как в энтеральном питании, не получает, а имеет его запредельный. Как скорригировать. ??

[Anton Verbine]

Сообщение от DrDolgova

Так я и говорю не о том простом случае, когда пациент с инсультом дома есть перестал, а зонд ему никто не ставил, и у него натрий 165. А вот, например, приехал в ОИТ пациент после кардиохирургии, с нормальными показателями гемодинамики, с нормальными электролитами (допустим, натрий 143).По выходе из седации становится ясно, что у него появилась неврологическая симптоматика в виде судорог, гемипареза и отсутствия сознания. КТ - ишемическое ОНМК в бассейне ср.мозговой артерии (к примеру). На утро следующего дня натрий 154. Пациент не гиповолемичен, получает за сутки 1500 мл в зонд и 1000 (физраствора и 5% глюкозы пополам) в/в, диурез 2500, в.баланс 0. ЦВД 100 мм вод.ст., по сердцу стабилен. Следующее утро - натрий 160. Естественно, мы полагаем, что мы не учли перспирационные потери, даем за сутки 2000 в зонд стандартной смеси, остальной недостающий объем восполняем 5% глюкозой с контролем гликемии, баланс за сутки порядка +500 (благо сердце это позволяет, хотя стандартному больному после кардиохирургии привычно жить первые несколько суток в балансе отрицательном, и у хирургов слово баланс кроме как с "отрицательный" вообще не рифмуется). И вот этот последний режим - в течение 1-2 последующих недель, при чем натрий держится 156-166,если только не начать его диализом выводить, а снизится он вместе с неврологическим восстановлением, или с ним больной и умрет. Как Вы предлагаете его скорригировать? Допустим, часть этих молекул натрия действительно попала в пациентку "от нас", но это стандартное количество, которое у большинства людей является лишь восполнением естественных потерь. Да и бросаться корригировать гипернатриемию у пациента со свежим обширным ОНМК как-то стремно. ,,,,??

Давайте по пунктам.
... если через день после инсульта На 154, я бы предполагал не усиленные потери с преспирацией ( лихорадка? большие открытые раны?), а в первую очередь осмотический диурез. Осмолярность мочи в таком случае обычно около 300 мосм/л , а осмоли могут быть как органические ( глюкоза, мочевина), так и неорганические ( тот же хлорид натрия). нередко у пожилых больных из-за возрастных/ болезненных изменений в интерстиции способность как разбавить, так и сконцентрировать мочу ограничена. Осмолярность "изотонического" хлорида натрия ок 308, если пожилой пациент не может значительно увеличить осмолярность мочи свыше етих 308, а вывести надо и прочие осмоли- калий, какую-никакую мочевину, то в итоге- натрий будет расти...
В конкретно вашем примере. Если натрий сыворотки вырос со 143 на 10 ммол/л, то, напр при весе 80 кг дефицит воды около 2.5 л на момент измерения, т.е. дать ети 2.5 л нужно СВЕРХ продолжаюшихся потерь с мочой. Естественно, "разбавляя" натрий таким образом, высок риск гиперволемии. Поетому целесообразно говорить не о какомто "среднем восполнении потерь натрия", а измерение електролитов мочи - калия и натрия- время от времени, и ориентироваться на "тоничность " мочи ( калий плюс натрий умножить на 2 для учета анионов). Иначе каждая лишняя молекула електролита, введенная пациенту с гипернатриемией прибавит вам же работы. И диурез 2500- ето ваши же електролиты, очевидно ( мочевина, очевидно, добавила самую малость)- почки пациента боролись изо всех сил, чтобы от них избавиться- но, очевидно, не смогли. "на утро след. дня", имхо, еуволемичному Вашему пациенту вообше не нужно было никакого физ раствора, ни разведенного, ни неразведенного... А если хотелось скоррегировать гипернатриемию возможно плавно, то стоило замешать обьём, потерянный с мочой каждые , скажем, 6 часов гипотоничной жидкостью. например, если за предыдушие 6 часов было 700 мл мочи, в моче На 125, К 35, то тоничность 320, 1/2 норм. NaCl, с осмолярностью ок 150 и скоростью ок 100 мл/час на следуюшие 6 часов будет хорошим выбором. А через 6 часов снова проверить електролиты можи, ну и електролиты сыворотки дважды в день как минимум.
Мы решаем подобные задачи по неск . раз в день у больных с недавним трансплантатом почки, особенно от живых доноров- когда он работает сразу. Первые неск дней из-за тубулярной дисфункции приходится замешать 5-8 литров в день, и риск как гипер- так и гипонатриемии становится очень высок. Без електролитов мочи "угадать" раствор вообше нельзя. И одним и тем же раствором обойтись несколько дней- тоже обычно не получается...

[DrDolgova]

За мысль об осмотическом диурезе (не могут у нас пережить ОНМК без маннита, хоть тресни, даже если есть КТ и на нем нет отека) и электролиты мочи - большое спасибо; к сожалению, мысль определять последние была, но не реализовалась, т.к. газоэлектролитоанализатор откалиброван под кровь, но надо лабораторию дальше теребить. И все же что-то у этих больных случается с регуляцией эл-литного обмена дальше, очень уж долго потом держатся эти нарушения, и научного названия этому я не знаю.

[Anton Verbine]

еше раз- имхо, ети нарушения иатрогенные в большинстве, и идут от бездумного использования "поддерживаюшей" терапии електролитными растворами. А потом усугубляются медленной и недостаточной коррекцией. И когда натрий 160, а дефицит воды около 5 литров, быстро тут уже ничего не сделаешь, даже если полностью прекратить поступление всех електролитов...

[Anton Verbine]

да, на маннит много списывают, но простой подсчет показывают что ети 20 гм или сколько там маннита- капля в море по сравнению с десятками грамм хлорида натрия