Инвазивное лечение экстрасистол в контексте доверия к собственным данным аритмологов

[mezentsevp]

введение стволовых клеток в НИИПК производится в рамках клинического эксперимента по всем соответствующим правилам.
в пределах разумного, каждый специалист может выбрать может выбрать метод лечения хирургический или медикаментозный, как и терапевт выбрать препарат. В лечении желудочковой экстрасистолии, вряд ли какой либо из существующих антиаритмических препаратов безопаснее при длительном приёме чем РЧА, не так ли?

[dmblok]

Сообщение от mezentsevp

введение стволовых клеток в НИИПК производится в рамках клинического эксперимента по всем соответствующим правилам.

По моему мнению, выводы из любых клинических экспериментов, должны делаться очень осторожно, а не в виде бравурных репортажей с партийных съездов. Особенно, когда разумного объяснения этим результатам нет даже у самих авторов испытаний.

Сообщение от mezentsevp

В лечении желудочковой экстрасистолии, вряд ли какой либо из существующих антиаритмических препаратов безопаснее при длительном приёме чем РЧА, не так ли?

Это не так. По крайней мере, мне поэтому поводу ничего неизвестно. Иногда удается добиться очень хорошего клинического результата, малыми дозами бета-блокаторов, например.


Вернемся к официальным рекомендациям:

The 2006 American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) guidelines for the management of ventricular arrhythmias included suggestions regarding ablation therapy for VPBs. They note that ablation of VPBs may be useful in the following settings:

-VPBs that are frequent, symptomatic, and monomorphic, if they are refractory to medical therapy or if the patient chooses to avoid long-term medical therapy.

-Ventricular arrhythmia storm that is consistently provoked by VPBs of a similar morphology




Если вернуться к конкретному больному, то, по моему мнению, им была выбрана разумная тактика:

Пока что перенес РЧА на более длительный срок, ближе к концу года.
Посмотрел на себя со стороны и понял, что сейчас мне нужна несколько иная помощь. Я крайне мнителен, очень близко к сердцу принимаю любые проблемы, неудачи, склонен к постоянному самокопанию. Даже просто важный телефонный разговор или мелкая неприятность на работе для меня событие и целая трагедия, по поводу которой я долго буду мучиться, анализировать ситуацию, думать о том, что сделал не так.
Плюс постоянное нервное напряжение - нормального отпуска не было давно, даже на отдыхе постоянно на телефоне или езжу по вызову на работу. Работаю фактически на 2 должностях в течение 5 лет.

А стоит ли делать операцию в том случае, если проблема, возможно, в голове и в отсутствии возможности/способности расслабиться? На мой взгляд, нет.

[dav1972]

В принципе в процитированном уважаемым dmblock гайде ударение можно и несколько сместить

The 2006 American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) guidelines for the management of ventricular arrhythmias included suggestions regarding ablation therapy for VPBs. They note that ablation of VPBs may be useful in the following settings:

-VPBs that are frequent, symptomatic, and monomorphic, if they are refractory to medical therapy or if the patient chooses to avoid long-term medical therapy.

Разумной может быть признана и тактика, подразумевающая радикальное устранение экстрасистолического очага с помощью одной непродолжительной и малотравматичной процедуры без необходимости многолетнего приема антиаритмиков. И больной имеет на это полное право!

Лет 9-10 назад выбор пациента в пользу аблации был основным показанием, по которому выполнялись РЧА трепетания и реципрокных АВ-тахикардий. Великолепные результаты сделали РЧА терапией первой линии при этих аритмиях, несмотря на то, что многим больным могут неплохо помогать и антиаритмики.
В контексте "доверия к собственным данным аритмологов" я глубоко уверен, что РЧА при частой симптомной идиопатической мономорфной экстрасистолии ожидает та же участь.

[dmblok]

Уважаемый dav1972.
По большому счету я с Вами согласен. Но посмотрите на ситуацию с консервативной колокольни терапевта. Условно говоря, к Вам приходит на своих ногах человек, со здоровым сердцем, который жалуется на несколько тысяч ЖЭ. У Вас поднимется рука отправить его на интервенцию, без попытки подбора лекарственной терапии? Можно сколько угодно твердить о безопасности РЧА, но информированное согласие подписывается пациентом почему-то на инвазивную процедуру, а не на назначение таблеток. Иррациональный факт, но неприятные приключения, которые возникают у больного во время плановых, нежизнеспасающих операций, направленных на улучшение качества и без того неплохой жизни, серьезный удар по самолюбию лечащего врача. Даже если он действовал в соответствии общепринятой клинической практикой.
Конечно, Вы правы, все в большой степени определяется индивидуально, с учетом пожеланий пациента.

Сообщение от angio

В исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) подавление ЖЭ с помощью флекаинида, энкаинида или моразицина достоверно было связано с повышенной смертностью.

Да что Вы говорите?! Первый раз слышу. Очень интересно. Обязательно ознакомлюсь.

[dav1972]

Сообщение от dmblok

Условно говоря, к Вам приходит на своих ногах человек, со здоровым сердцем, который жалуется на несколько тысяч ЖЭ. У Вас поднимется рука отправить его на интервенцию, без попытки подбора лекарственной терапии? Можно сколько угодно твердить о безопасности РЧА, но информированное согласие подписывается пациентом почему-то на инвазивную процедуру, а не на назначение таблеток.

Совершенно справедливо! В редких (скорее очень редких) случаях осложнений РЧА (а они практически никогда не являются фатальными) виноват исключительно хирург. В то время как побочные эффекты таблеток остаются на совести пациента (случая, бога, судьбы и т.д.), а не терапевта

Дело в том, что при монотопной экстрасистолии существует четкая электрофизиологическая мишень - устойчиво функционирующий и анатомически локализованный очаг. РЧА является прецизионным и адресным методом его устранения.
Антиаритмики не обладают адресным воздействием и эффект их действия кратковременный.
Зачем "травить" организм пациента (постоянная антиаритмическая терапия), если можно выполнить адресное радикальное воздействие?

[dmblok]

Уважаемый dav1972. Кто же может спорить, что РЧА является адресным методом устранения экстраситолии и, в общем, куда более эффективным способом лечения, в сравнении с лекарственной терапией.
Однако, всегда есть желание добиться результата малой кровью, идти от простого к сложному. Иногда мне кажется это оправданным.

Приведу вольную аналогию из близкой темы.
У пациента со стабильной стенокардией, стентирование в целом является более эффективным методом устранения ангинозных приступов в сравнении с таблетками.
Антиангинальные препараты не обладают адресным воздействием и их эффект кратковременный. Резонный вопрос: зачем "травить" организм пациента (постоянная антиангинальная терапия), если можно выполнить адресное радикальное воздействие?
Однако несмотря на эти резоны, в большинстве случаев лечение стабильной ИБС, начинают все-таки с таблеток.

PS Я лично наблюдал случай пациента 38 лет (д-р Гиляров МЮ не даст соврать), без заболевания сердца, с 12-15 тыс мономорфных VE в сутки, полностью вылечившимся на монотерапии бета-блокаторами. После отмены таблеток через полгода, экстрасистолы рецидивировали, а после возобновления лечения, устранились.

[angio]

"... однако до настоящего времени нет критериев, которые могли бы полностью исключить АКПЖ у пакиентов с мономорфной ЖТ из выходного тракта правого желудочка. Даже после проведения всех этапов диагностики и успешной коррекции аритмии требуется наблюдение в течение 3-5 лет для окончательного исключения диагноза АКПЖ."
С.М. Яшин и соавт. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка. - СПб., 2009 г., с 46.

Признаться, меня, молодого доктора, данная фраза озадачила!!!

[angio]

Сообщение от dmblok

Это не так. По крайней мере, мне поэтому поводу ничего неизвестно. Иногда удается добиться очень хорошего клинического результата, малыми дозами бета-блокаторов, например.

В исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) подавление ЖЭ с помощью флекаинида, энкаинида или моразицина достоверно было связано с повышенной смертностью.