Здравствуйте!
Хочу задать два вопроса
1) Как правильно сформулировать диагноз у больной 50 лет:
При осмотре: щитовидная железа увеличена, пальпируются узловые образования в правой и левой долях.
На УЗИ объём железы 22, в левой доле узел 2 на 1,5 на 1,7 см в правой доле узел 1 на 3,5 на 2 см.
Пункционная биопсия: узел справа коллоидный зоб, узел в левой доле- фоликулярная аденома.
ТТГ 0,7 мЕд на литр, Т4 св 15,6 пмоль на литр
Радиоизотопное сканирование щитовидной железы- холодный узел правой доли щитовиднойжелезы.
Как наиболее грамотно сформулировать диагноз в данном случае?

2) на какой день после операции на щитовидной железе можно делать УЗИ для уточнения остатка ткани железы?

В данном случае диагноз – двухсторонний многоузловой эутиреоидный зоб II ст. (ВОЗ).
Цитологический диагноз необходимо отразить в предоперационном эпикризе, обосновывая показания к операции.
Отек мягких тканей на шее существует около 2 – 3 месяцев после операции. Т.е., для более точного определения объема остаточной тиреоидной ткани необходимо выждать этот срок. Другой вопрос – а надо ли что-то оставлять?

В данном случае с этой пациенткой понятно, что скорее всего целесообразна тиреоидэктомия.
Про УЗИ после операции это отдельный вопрос. Вы говорите 2-3 месяца, но решить вопрос о заместительной терапии тиреоидными гормонами (при её необходимости) нужно быстрее, примерно за 2-3 недели. Как же быть, если ТТГ не успел отреагировать, чтобы мы могли оценить функцию оставшейся щитовидной железы и УЗИ контрль для оценки остатков ткани щитовидной железы, способной функционировать делать рано?

После проведения тиреоидэктомии заместительная терапия начинается СРАЗУ ЖЕ - зачем ВАм предоставлять пациентке удовольствие ощущать клинику гипотироза ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Видимо я не очень понятно изложила свою мысль. Это естественно, что после тиреоидэктомии нужна будет заместительная терапия и можно начать её сразу.
Вопрос про узи и заместительную терапию был задан мною отдельно, для совершенно другой ситуации. Например, когда производят гемитиреоидэктомию по поводу слишком большого узла, более 4 см при коллоидном зобе. Мы же не всегда знаем сколько именно ткани щитовидной железы удалят хирурги.
Вы согласны с формулировкой диагноза, предложенной VanushkoVE?

Формулировка В.Э. вполне разумна ,а с ВАшей точки зрения ,какая альтернатива ?
Для суждения о функции железы нам нужен ТТГ , объем остатка не имеет значения при решении вопроса оо необходимости заместительной терапии .
Если человек был оперирован по поводу узлового коллоидного заба , и проведена гемитиреоидэктомия , в профилактических целях назначаются иодиды ( однажды уже сформировался узловой коллоидный зоб , вероятность развития которого больше в иоддефицитных регионах , в Японию пациент не переехал ) , Вы можете посмотреть св. Т4 через 2 недели после операции и решать вопрос о заместительной терапии , ТТГ через 2 мес. и решать вопрос о заместительной терапии , а вот алгоритма слежения УЗИ за второй половиной в принципе разумного нет - Вы будете искать инсиденталому ? . Вы делаете необходимым некое постоянное затратное исслдеование без ясной цели - что вы будете делать . увидев изменения эхогенности в 3 мм ? в 5 мм ?
Сколько денег уйдет из бюджета на этого пациента , зачем ?Илди это будут платные исследования ? Кому удалось показать . что полугодичный УЗИ контроль у этих больных увеличил их продолжительность жизни на 10 хотя бы лет ? Кто сказал , что пальпация железы у этой больной \ больного сделате его жизнь хуже ?
Но к пальпации назад хода нет - не Вы , так экстрасенс порекомендует УЗИ .... НЕт больших транжир , чем бедные .

Галина Афанасьевна!

Коллега видимо имела в виду схему, где в зависимости об остаточного объема рекомендуется либо монотерапия йодом, либо комбинация йода с Т4, либо один только Т4.

Согласен со всем сказанным. После любой операции на ЩЖ, если она не удаляется вся, для начала необходимо ответить на простой вопрос, нужны ли пациенту препараты тиреоидных гормонов или нет. Как пишет Г.А., грубо на вскидку это можно сделать достаточно быстро по уровню Т4. Тонкости - комбинированная терапия и и.д., можно решить после в "спокойной обстановке".

Кстати сказать, в случае, когда объем оставшейся ткани ЩЖ "с серединки на половинку" (ситуация, которая, на мой взгляд, лишена смысла) - за два месяца, когда отреагирует ТТГ, с пациентом ничего страшного не произойдет. Спешить особо некуда, за исключением случаев, когда пациенту сразу же после операции уезжает на край света.

В отношении формулировки диагноза, В.Э. - прав. При желании можно написать и более конретно:

Многоузловой эутиреоидны зоб 2 ст.: фолликулярная опухоль левой доли щитовидной железы, коллоидный узловой зоб правой доли щитовидной железы.

Но суть одна.

Вместо "фолликулярная опухоль" можно написать "фолликулярная аденома", можно "фолликулярная неоплазия".

Вопрос действительно касался предложенной Вами же схемы , опубликованной на тиронете "послеоперационная профилактика рецидива узлового зоба", где совершенно однозначно написано про общий объём тиреоидного остатка по УЗИ и даже фигурируют точные цифры 3-8-10 мл.
Очевидно не стоило понимать это буквально. Естественно, первым делом пальпация, однако я не уверена, что большинство практикующих эндокринологов определят пальпаторно сколько же там мл ткани- 5 или 9, тем более если принять во внимание послеоперационные рубцовые изменения? Скорее всего пальпация нужна будет для последующего контроля за возможным узлообразованием в железе.
Значит всё таки во главе угла при определении показаний к терапии йодидом калия или комбинации йодида и тироксина стоит функция щитовидной железы, а не объём остатка ткани железы при УЗИ ? Я не говорю о ситуации когда известно, что железа удалена полностью.
Кстати, про контроль за остатком ткани в виде УЗИ также, написано в схеме...
Возможно я что-то не так поняла про эту схему, буду благодарна, если Вы объясните.
с уважением,
Ирина Лопачёва

Все очень просто.
Берете протокол дооперационного УЗИ и вычисляете объем каждой доли. Одну долю убрали …………..
Таким образом, Вы будете знать объем оставленной доли.

С формулировкой диагноза, предложенной Фадеевым В.В и Ванушко В.Э. я согласна. Но ближе вариает В.В. ФАдеева. Я бы всё таки вынесла фолликулярную аденому в диагноз.

Дейстительно логично, если речь о гемитиреоидэктомии:
"Берете протокол дооперационного УЗИ и вычисляете объем каждой доли. Одну долю убрали …………..
Таким образом, Вы будете знать объем оставленной доли"
А если удаляют ещё и часть второй доли? Или, как иногда бывает точный объём операции неизвестен? (не всегда, к сожалению, имеется преемственность между хирургами и эндокринологами).

Уважаемая коллега! Если говорить серьезно, Вы точно подметили слабое звено всех наших схем. Как поступать на практике, если нет унифицированных понятий об объемах оперативного лечения. Отсюда и возникают сложности. Эндокринологу ориентироваться на протоколированный объем операции по выписке из ИБ невозможно. Для одного хирурга ЭТОТ ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ – субтотальная резекция, для другого - частичная или экономная…………..
Другой вопрос, должен ли хирург, называющий себя эндокринным, уметь самостоятельно определять вариант послеоперационной терапии? Думаю, обязан.
Если на ЩЖ оперируют все подряд…….
Считайте, что эти хирурги развивают интуитивные способности эндокринолога.
Так, эта больная от Петрова – 75 мкг L-Т4, а эта – от Сидорова, ну тогда 200 мкг йодида калия. Других вариантов предложить не могу.
Как правило, при объемах операции более гемитиреоидэктомии (гипотиреоз весьма вероятен) необходима заместительная терапия, при объемах менее гемитиреоидэктомии (гипотиреоз сомнителен) – либо монотерапия йодидами, либо комбинированная терапия - L-T4 + йодиды. В первой ситуации необходимо начинать терапию L-Т4 с первых суток после операции. В последней ситуации, если после операции Вы начнете монотерапию йодидами, а L-T4 подключите через 3 месяца, посмотрев ТТГ и выполнив УЗИ, ничего страшного не случиться (зачем тогда делать УЗИ?). Спасибо за конструктивное замечание.

Да , я не совсем въехала - я поняла предложение В.Э следующим образом - на пункционную биопсию посылается пациент с диагнозом многоузловой зоб ,после пункционной биопсии , на операцию - пациент с диагнозом - многоузловой зоб ( узловой коллоидный зоб там-то , фолликулярная аденома \ фолликулярная неоплазия там-то ).Вряд ли Владимир Эдуардович категорически против включения цитологического диагноза в формулировку направительного диагноза на операцию .
После операции диагноз становится уже таким- первичный гипотироз , развившийся после операции такого-то объема по такому-то поводу ( вполне возможно , что к этому времени вместо аденомы уже будет в формулировке диагноза фолликулярный рак ) и тут начинается новое обсуждение - что писать , что говорить , куда посылать .....

Предложенная схема, на мой взгляд, вполне приемлема. Понятно, что указанные там объемы несколько условны, но принцип она формулирует. Все точки на "i" в любом случае будет поставлены не через 2 недели после операции.

Что касается формулировки диагноза, то мне более импонирунт диагноз В.Э. Что касается второй формулировки, то болит рука пеисвть такой длинный диагноз.
Что касается объема, то думаю схема -от Петрова ст-то, а от Сидорова ст-то - не сработает. Просто потому, что даже после одного и того же объема операции (в данном случае - гемитиреоидэктомия) функциональная способность остаткуа будет различной. У меня есть одна больная, у которой после полного удаления доли с одной стороны уже 2 года стойкий гипотиреоз. А у другой больной после удаления одоли с одной стороны и резекции другой доли - ТТГ выше 1 не поднимался. Поэтому делать УЗИ для определния терапии исходя из объема оставленной ткани - не стоит. Тем более в раннем послеоперационном периоде. Надо ориентироваться на уровень ТТГ.