|
#1
23.02.2009, 14:40
|
|||
|
|||
|
Аблация при мерцательной аритмии у пожилого человека?
Здравствуйте!
Подскажите, пожалуйста, делают ли сейчас операции РЧА пациентам в возрасте 70 лет при диагнозе пароксизмальная мерцательная аритмия? Похоже, что очередная попытка подобрать для мамы антиаритмик для постоянного приема заканчивается неудачно. Уже месяц приступы каждые 2-3 дня. Некоторые препараты помогали, но хватало только на пару лет. Вроде как теперь всё возможное уже перепробовали. Так что мне хотелось бы в принципе понять, реально ли в ее возрасте лечение РЧА? С одной стороны много где читаю, что операция достаточно безопасная и эффективная, с другой стороны – пишут, что делают только в крайних случаях. Или вопрос только в ее стоимости? 
|
|
#2
23.02.2009, 16:45
|
||||
|
||||
|
В общих чертах РЧА при мерцательной аритмии возможна в двух вариантах:
1) РЧ-вмешательства в левом предсердии (возможны различные методики) с целью удержания синусового ритма и 2) РЧ-деструкция АВ-соединения с имплантацией кардиостимулятора с целью адекватного контроля частоты сердечных слокращений. В первом случае методика достаточно сложна, в ряде случаев требуется повторное вмешательство, эффективность далеко не 100%. И именно для таких операций во многих клиниках существует "возрастная планка" (скорее, негласная), обусловленная опасением того, что из-за возрастных изменений более вероятны осложнения, а также будет низкой и сама эффективность процедур. В этой [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] проанализированы результаты РЧА лиц пожилого возраста - в Новосибирском НИИПК они, например, оказались аналогичны таковым у более молодых. Второй тип операции может (и должен) избавить от симптомов, связанных с наличием пароксизмов, ритм для желудочков будет определять кардиостимулятор. Методика несложная, а результат, как правило, полностью удовлетворяет пациента. Такая операция проводится в любом возрасте. Тут даже наоборот - чем больше возраст, тем более охотно на нее идут.
|
|
#3
23.02.2009, 16:58
|
||||
|
||||
|
Давайте-ка посмотрим на проблему с клинической точки зрения: возраст, рост, вес, симптомы. ЭКГ вне приступа, на приступе. ЭхоКГ. Какие препараты назначались для удержания синусового ритма, какие препараты получает сейчас.
Подразумевается, что мама знает о попытке виртуальной консультации?
|
|
#5
23.02.2009, 22:06
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо за ответы и за возможность продолжить эту виртуальную консультацию. Да, мама об этой консультации, безусловно, знает.
К большому сожалению, сейчас я не смогу предоставить исчерпывающую информацию, на это уйдет несколько дней. Пока напишу то, что точно знаю сам, и то, что выспросил у мамы по телефону. За пару дней сделаю необходимые сканы и выложу. Рост 160 Вес 90 Обычно давление 115/70 Заболевания: - Пароксизмальная МА - Аутоиммунный тиреоидит гипертрофический вариант. Суб-клинический гипотиреоз. Принимает Л-трироксин в дозе 25 мг. Так уже порядка 30 лет. Говорит, что «щитовидка активная», периодически образуются узлы, потом пропадают. Мама говорит, что именно щитовидка – корень всех ее проблем. - Что-то типа аллергии на иод, иодосодержащие продукты и т.п., выражающееся в виде астматических приступов разной тяжести. Когда-то даже жила полгода на ингаляторах, но в последние годы никак специально в связи с этим не лечится, просто старается исключать иод во всех его проявлениях. - Артериальная гипертония, принимает престариум 2 мг в сутки. 3-4 раза в год бывают эпизоды длительностью 2-3 недели, когда давление резко на несколько часов поднимается до 150-180 (с приступами МА связи не видим), в остальное время нормальное (ок.115/70). - Видел еще в некоторых выписках диагнозы: ХСН 1 ст., эндокринная миокардиодистрофия, ИБС, но, кмк, там или формы самые легкие, или ставили «для перестраховки», т.к. никогда специально от этого она не лечилась и в последних выписках их нет. - Еще принимает зокор 20 мг, в результате холестерин всегда в районе верхней границы нормы, ну или чуть выше. Во время приступа ощущает: «перебои», слабость, слабая боль в груди, «ноги не ходят». При этом, возможно, что-то из перечисленного есть результат действия лекарств, которыми пытается купировать. До 2003 г. принимала, атенолол, с 2003 по 2005 гг. – метокард + аллапинин, с 2005 по 2008 – соталекс 40+40 мг в сутки. Сейчас пробует Беталок ЗОК 50 мг 1 раз в день + аллапинин 3-4 р. по 1 т., но, похоже, не особо помогает. Врач предполагает, что еще попробовать стОит разве что пропафенон. Плюс всегда принимала тромбо-асс. В «стабильный» период бывает 1-2 приступа в месяц, в основном купирует сама за 2-3 часа, «скорая» 2-3 раза в год. В «нестабильный» период – 2-3 риступа в неделю. Скорая за 1-2 часа купирует всегда, хотя в процессе предлагает везти в больницу. Основная причина вызова скорой – когда приступ после попытки купировать самостоятельно продолжается на низком давлении и при редком пульсе (в районе 40 уд./мин.). Врачам СМП даже приходится иногда специально поднимать давление перед вводом антиаритмика. При самостоятельном купировании приступа мама принимает новокаинамид 2-4 таб. (в зависимости от давления и пульса), валокордин 50 кап., феназепам 1-2 т., анаприлин 10 мг. 1-2 раза. «Скорая» вводит новокаинамид. Когда-то пытались изоптин, но эффект очень слабый был. Свежие результаты по крови: Холестерин 5.64 (норма 5.20) Калий 5.4 (норма 5.1) Т4 своб. 1.20 (на 100% не уверен, там неразборчиво) при норме до 1.9 ТТГ 2.89 при норме до 5 Глюкоза 5.3 при норме до 6. ЭхоКГ делали год назад (поищу), но там, насколько помню, без особого криминала, размеры камер в пределах возрастной нормы. Холтеровское монит. ЭКГ свежее: там 4 страницы, отсканирую. Что по телефону удалось понять: Жел. экстрасистолы 127 (макс. 3 за час), наджел. Экстрасистолы 121 (макс. 38 за час) однократно – короткая групповая пробежка Брадикардия: ок. 92 эпизодов с колебаниями 45-48 уд/мин, преим. в ночное время Диагностически значимых смещений сегм. СТ ишемич. характера не выявлено. ---------------------------- От себя могу добавить, что у нее очень психологически подавленное состояние после каждого приступа (думаю даже о подборе антидепрессанта), о певоде в постоянную форму говорить не хочет, вроде как дискомфортно ей при этом будет.
|
|
#6
23.02.2009, 22:15
|
||||
|
||||
|
По первому впечатлению - возможности медикаментозной терапии совершенно не исчерпаны... Не исключено, что и к кордарону на самом деле противопоказаний нет (требуется дообследование), но, в любом случае, есть и другие варианты. Очень важны результаты ЭхоКГ - потенциальная возможность удержания синусового ритма в большой степени определяется размерами предсердий.
Кстати, почему мама не принимает ни аспирин, ни варфарин?
|
|
#7
23.02.2009, 22:26
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Цитата:
|
|
|
|
#8
23.02.2009, 22:45
|
|||
|
|||
|
Цитата:
): 1. Разрушать АВ-соединение сразу жалко и, видимо, всегда успеется. 2. Если первый вариант в подавляющем большинстве случаев, по крайней мере, хуже не делает, то почему бы не попробовать? Учитывая, то, насколько тяжело психологически каждый приступ дается, велик соблазн избавиться от этого "за 1 раз". Я, правда, слабо себе представляю возможные осложнения. 3. Уж если сейчас не сделать, то через пару лет противопоказаний еще больше будет.
|
|
#9
23.02.2009, 23:09
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 (коллеги исправят, если что не так).Где мама-то живет (город)?
|
|
#10
23.02.2009, 23:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#11
23.02.2009, 23:34
|
|||
|
|||
|
Цитата:
) , еще трети прооперированных удалось уйти от ежедневной медикаментозной терапии, а это, кмк, тоже неплохой результат. И, вроде как, вообще никому не навредило.Мама живет в Москве.
|
|
#12
24.02.2009, 00:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
2. Под положительным результатом такой "радикальной" РЧА, как Вы уже поняли, подразумевается не только полное избавление от пароксизмов, но и их более редкое возникновение, более легкое купирование и меньшая длительность на фоне антиаритмической лекарственной терапии. 3. В отличие от "банальных" процедур РЧА, где частота осложнений 1-2% (всегда НЕ фатальных), частота осложнений при "радикальных" РЧА по поводу фибрилляции предсердий существенно выше, при некоторых методиках возможно появление новых аритмий (инцизионного трепетания предсердий), некоторые осложнения являются потенциально фатальными (образование пищеводно-предсердной фистулы). Вероятность такого осложнения, конечно, низка, но сам факт... Цитата:
|
|
#13
24.02.2009, 09:56
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Эти 25 мкг ей неоднократно пытались отменить, но потом по результатам обследования назначали снова.
|
|
#14
24.02.2009, 10:06
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А во сколько % примерно оценивается риск того, что после "радикальных" РЧА станет хуже, в т.ч. потенциально фатальных осложнений? Этот % для России и для других стран с "продвинутой" кардиохирургией примерно одинаков?
|
|
#15
24.02.2009, 10:57
|
|||
|
|||
|
нет ответа на вопрос о том, как Ваша мама переносит пароксизмы. Не рассматривался ли врачами вариант не удерживать синусовый ритм?
можно ли узнать результат ТТГ без L тироксина? чем и как подтверждена аллергия на иод? я бы все же думал о необходимости постоянного приема варфарина. кстати подъемы АД в течении 2-3 недель 3-4 раза в год говорят либо о недостаточной гипотензивной терапии либо о не соблюдении режима приема гипотензивных препаратов.
|
Линейный вид
