Непроведение реанимации

[Vlad34]

Здравствуйте коллеги! Пытаясь найти правовое обоснование повседневной работы зашел в тупик. Насколько я знаю, на данный момент, действует "ПРИКАЗ № 73 от 04.03.2003 Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий". В нем:

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) При наличии признаков биологической смерти.

б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

С пунктом А, проблем нет. А вот пункт Б... Что такое достоверно установленные неизлечимые заболевания? Острые или хронические? Где этот перечень? Кто их "достоверно устанавливает"? Неизлечимые где? Первой приходит в голову конечно онкология, а дальше? В моем городе цирроз печени неизлечим, в других местах возможна трансплантация. Правомочно ли непроведение СЛР больному доставленному в состоянии клинической смерти, с амбулаторной картой, где на титульном листе "Цирроз печени, ст. декомпенсации"?
Дальше, на мой взгляд идет совмещение разных понятий в одном определении - реанимационные мероприятия. Вот здесь

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

речь идет о комплексе интенсивной терапии, направленных на поддержание/протезирование витальных функций. Надеюсь не предлагается проводить СЛР все то время, пока устанавливается диагноз "смерти мозга". И что тогда прекращается при установлении этого диагноза, отключаются системы жизнеобеспечения? А вот здесь

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

под теми же реанимационными мероприятиями подразумевается именно комплекс сердечно легочной реанимации.
Далее, что такое "полный комплекс мероприятий направленный на поддержание жизни"? АИК включительно? Ну так нам и балонная контрпульсация недоступна. И мембранных оксигенаторов нет. В текущем варианте этические вопросы "издевательства над телом умершего" решаются разнонаправленно, но в каждой истории болезни в любом случае появляется запись: "00:00 остановка кровообращения. Реанимация. 00:30 сердечная деятельность не восстановлена. Реанимация прекращена. Констатирована смерть." Эти вопросы обсуждались на уровне "Методических рекомендаций", но их, как известно, к делу не пришить. Помогите разобраться.
И еще, тот самый подпункт Б пункта 5.

клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний

Именно на фоне, а не вследствие. Это входит в противоречие даже со "школьным" примером про поражение электротоком человека страдающего онкозаболеванием в инкурабельной форме. Как быть?

[Aminazinka]

Предлагаю начать читать буквально:
достоверно установленное неизлечимое заболевание - это Вы достоверно (то есть в течение некоторого наблюдения за больным, иное достоверным не считается) установили, что заболевание пациента неизлечимо. Смерть пациента с онкозаболеванием в онкологическом стационаре - это одно, смерть пациента после инсульта в неврологическом стационаре - тоже. Пациент имеет подтвержденный профильным специалистом тяжелый диагноз, для него он достоверно подтвержден (по крайней мере история болезни ведется). Остановка сердца в таком случае может быть прямо не связана с основным заболеванием. Но факт тяжелой неизлечимой болезни достоверно установлен.
При любом сомнении - реанимируем. Удар электрическим током у больного с онкопатологией - Вы его видите первый раз и пять минут, следовательно, достоверно определить степень заболевания не можете, следовательно - реанимируем. При неэффективности в течение 30 минут - останавливаемся и констатируем.
Далее:

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

Выделена главная фраза. И не важно при этом, располагаете Вы самыми современными методами поддержания жизни, или нет, применили Вы то, что могли - даже если и неэффективно. Появились признаки смерти мозга - провели стандартную процедуру определения этой самой смерти мозга (см. ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 20.12.2001 N 460 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА"), установили, что мозг мертв - реанимацию прекратили.
Это только то, что возникает при чтении текста. Если бы Вы поделились ситуациями, в которых такие сомнения возникают - можно было бы порассуждать более детально.

[Vlad34]

Сообщение от Aminazinka

Предлагаю начать читать буквально:
достоверно установленное неизлечимое заболевание - это Вы достоверно (то есть в течение некоторого наблюдения за больным, иное достоверным не считается) установили, что заболевание пациента неизлечимо. Смерть пациента с онкозаболеванием в онкологическом стационаре - это одно, смерть пациента после инсульта в неврологическом стационаре - тоже. Пациент имеет подтвержденный профильным специалистом тяжелый диагноз, для него он достоверно подтвержден (по крайней мере история болезни ведется). Остановка сердца в таком случае может быть прямо не связана с основным заболеванием. Но факт тяжелой неизлечимой болезни достоверно установлен.

То есть я имею право не проводить сердечно легочную реанимацию если например:
1. Больной с инсультом в стационаре, диагноз подтвержден нейровизуализацией, отек мозга, ухудшение состояния, перевод в реанимацию, применение методов интенсивной терапии, ИВЛ, адреномиметики - остановка кровообращения.
2. Больной с тяжелой сочетанной травмой, развитие полиорганной недостаточности (к неизлечимым последствиям острой травмы), ИВЛ, адреномиметики, диализ и т.д., неэффективно - остановка кровообращения.
То есть в этих случаях просто констатируем смерть?
3. Пример про электроток действительно не показателен, другой "школьный" пример. У онкобольного (с кипой обследований, заключений и выписок) возникает ОИМ. Госпитализация. В стационаре внезапно асистолия. Проводить СЛР или нет? Неизлечимое заболевание есть. При этом оно может быть фоном.
4. Про критерии "достоверности". Уже приводил пример про цирроз. Можно расширить. Скорая помощь везет в стационар больного. Диагноз с/п - ЖКК. Успели выяснить, что цирроз печени, есть амбулаторная карта с диагнозом, осмотрами участкового, несколькими выписками из "инфекции" и "терапий", УЗИ, биохимия крови. В приемном - клиническая смерть. Можно ли в этой ситуации считать диагноз достоверно установленным и не проводить СЛР. Вот и вопрос на основании чего, каких нормативных документов, наличия каких записей в истории болезни/амбулаторной карте заболевание признается неизлечимым. Как это должно оформляться? С личным наблюдением, как критерий достоверности постановки диагноза, согласиться трудно.
Про диагноз смерть мозга вопросов как раз меньше всего. Пример приведен как совмещение разных понятий (интенсивная терапия и сердечно-легочная реанимация) в одном определении - реанимационные мероприятия.

[Aminazinka]

Если есть сомнения - пытайтесь привести наиболее сильные аргументы против, а потом попробуйте их опровергнуть. Не получается - реанимируем.

Сообщение от Vlad34

То есть я имею право не проводить сердечно легочную реанимацию если например:
1. Больной с инсультом в стационаре, диагноз подтвержден нейровизуализацией, отек мозга, ухудшение состояния, перевод в реанимацию, применение методов интенсивной терапии, ИВЛ, адреномиметики - остановка кровообращения.

Инсульт обширный? Насколько? Клинический прогноз до начала отека мозга? Сам по себе инсульт какие шансы давал больному?

Сообщение от Vlad34

2. Больной с тяжелой сочетанной травмой, развитие полиорганной недостаточности (к неизлечимым последствиям острой травмы), ИВЛ, адреномиметики, диализ и т.д., неэффективно - остановка кровообращения.

Тяжесть травмы? Она совместима с жизнью? Несовместимыми в общем случае считаются "снесено полголовы", "разрыв грудной клетки", "отрыв передней брюшной стенки с повреждением внутренних органов и обильным кровотечением" и прочее "перерезало поездом пополам".

Сообщение от Vlad34

То есть в этих случаях просто констатируем смерть?

Вот если ДО попадания в реанимацию, остановки сердца, состояние больного не оставляло ему шансов - не проводим. В остальных случаях пока мозг жив - придется попытаться.

Сообщение от Vlad34

3. Пример про электроток действительно не показателен, другой "школьный" пример. У онкобольного (с кипой обследований, заключений и выписок) возникает ОИМ. Госпитализация. В стационаре внезапно асистолия. Проводить СЛР или нет? Неизлечимое заболевание есть. При этом оно может быть фоном.

Стационар скоропомощный/кардиологический? Откуда сведения о неизлечимости данной формы заболевания у данного пациента? Справка? Подлинность удостоверяете под свою ответственность? Цена ошибки - тюрьма (неоказание помощи, повлекшее смерть).

Сообщение от Vlad34

4. Про критерии "достоверности". Уже приводил пример про цирроз. Можно расширить. Скорая помощь везет в стационар больного. Диагноз с/п - ЖКК. Успели выяснить, что цирроз печени, есть амбулаторная карта с диагнозом, осмотрами участкового, несколькими выписками из "инфекции" и "терапий", УЗИ, биохимия крови. В приемном - клиническая смерть. Можно ли в этой ситуации считать диагноз достоверно установленным и не проводить СЛР. Вот и вопрос на основании чего, каких нормативных документов, наличия каких записей в истории болезни/амбулаторной карте заболевание признается неизлечимым. Как это должно оформляться? С личным наблюдением, как критерий достоверности постановки диагноза, согласиться трудно.

Любые записи третьего лица (другого доктора, которого Вы в глаза не видели) - подвергаются сомнению. Почему амбулаторная карта оказалась Вам доступна, Вы же в стационаре? Она может быть передана (вообще-то по порядку данные из нее можно и запросить, но это уже другая история, которая развивается в другие промежутки времени).
На Ваших глазах диагноз подтвержден? Вы поклянетесь и обоснуете в суде, что пациент был неизлечим? Записи в карте лечащего врача того стационара, где произошла остановка с детальнейшим обоснованием тяжести состояния ДО критического момента. Личное наблюдение Вами - реаниматологом, разумеется, никого не тронет. Слушать будут онколога/невропатолога/травматолога/кто еще может поставить такой тяжелый диагноз. Их заключение должно быть однозначно. Вы принимаете пациента в определенном состоянии для симптоматического лечения (по сути ведь Вы симптоматической терапией занимаетесь в реанимационном отделении).
Записи участкового терапевта в карте, когда пациент на дому - если констатировать пришел сам участковый почему-то, ему и отвечать, ему и справку о смерти выписывать. Бедную "скорую помощь" вообще может засудить любой, кому не лень. Третье лицо (типа ушлый родственник) справкам не верит, и идет в суд.

[Vlad34]

Сообщение от Aminazinka

Сам по себе инсульт какие шансы давал больному?

Первый, весьма субъективный момент, который может оспорить "эксперт".

Сообщение от Aminazinka

Тяжесть травмы? Она совместима с жизнью?

Второй спорный момент, в общем случае судебные медики травмами несовместимыми с жизнью считают декапитацию и расчленение тела, остальные случаи... И вот это фраза "неизлечимые последствия острой травмы несовместимой с жизнью". Последствие одно - смерть. А последствия острой травмы в виде РДСВ 4 ст - смертность более 90%, при ПОН 2 и более систем - более 90%, как тут с "неизлечимостью"

Сообщение от Aminazinka

Вот если ДО попадания в реанимацию, остановки сердца, состояние больного не оставляло ему шансов

И тут полно субъективизма, который можно оспорить.

Сообщение от Aminazinka

Стационар скоропомощный/кардиологический? Откуда сведения о неизлечимости данной формы заболевания у данного пациента? Справка? Подлинность удостоверяете под свою ответственность? Цена ошибки - тюрьма (неоказание помощи, повлекшее смерть).

Стационар - БСМП. Выписка из онкодиспансера с заключением: "C-r ****** T4N2M2, проведена паллиативная терапия. Рекомендовано симптоматическое лечение" с фамилией и подписью онколога, зав отделением, печатью стационара является ли необходимым подверждением? Такая выписка на руках у больного.

Сообщение от Aminazinka

Любые записи третьего лица (другого доктора, которого Вы в глаза не видели) - подвергаются сомнению. Почему амбулаторная карта оказалась Вам доступна, Вы же в стационаре?

Амбулаторные карты "хронических" больных, престарелых граждан зачастую у них на руках, возможно в нарушение поликлинических правил.

Сообщение от Aminazinka

На Ваших глазах диагноз подтвержден? Вы поклянетесь и обоснуете в суде, что пациент был неизлечим? Записи в карте лечащего врача того стационара, где произошла остановка с детальнейшим обоснованием тяжести состояния ДО критического момента. Личное наблюдение Вами - реаниматологом, разумеется, никого не тронет. Слушать будут онколога/невропатолога/травматолога/кто еще может поставить такой тяжелый диагноз. Их заключение должно быть однозначно. Вы принимаете пациента в определенном состоянии для симптоматического лечения (по сути ведь Вы симптоматической терапией занимаетесь в реанимационном отделении).
Бедную "скорую помощь" вообще может засудить любой, кому не лень.

"Скорую" вообще не трогаю, она здесь не причем. Но решение о проведении СЛР принимать мне, реаниматологу, здесь и сейчас. И спрашивать будут с меня, а не с онколога/невропатолога/травматолога.
Можно ли из нашей беседы сделать вывод, что пункт 5 приказа №73 - неприменим к практике, и

Сообщение от Vlad34

В текущем варианте этические вопросы "издевательства над телом умершего" решаются разнонаправленно, но в каждой истории болезни в любом случае появляется запись: "00:00 остановка кровообращения. Реанимация. 00:30 сердечная деятельность не восстановлена. Реанимация прекращена. Констатирована смерть."

оставить все как есть?

[Aminazinka]

Советовать Вам противоправные действия я не могу. Могу, вздохнув, посоветовать только одно: сомневаетесь - реанимируйте. Пусть Ваше место в тюрьме останется пустым. И примите мое сочувствие, потому что абсурдность ситуации я представляю. Помочь ничем не могу

[Dr.]

В нашей шараге почти всех реанимируют, кроме явно терминальной онкологии. Все же 98% смертность - это не 100%. Допустим, циррозников иногда неплохо вытягивали. Особенно в трайле с терлипрессином.

[Vlad34]

Сообщение от Dr.

В нашей шараге почти всех реанимируют, кроме явно терминальной онкологии. Все же 98% смертность - это не 100%. Допустим, циррозников иногда неплохо вытягивали. Особенно в трайле с терлипрессином.

Да не о том немного. Многие неизлечимые хронические заболевания удается компенсировать. Но когда вот он, в приемнике/койке отделения, бледножелтый, худой, с огромным животом и характерной caput medusae делает "ап!" и останавливается, оживлять или нет. Вот в чем вопрос.

[cve1964]

Но когда вот он, в приемнике/койке отделения, бледножелтый, худой, с огромным животом и характерной caput medusae делает "ап!" и останавливается, оживлять или нет. Вот в чем вопрос.
Вообще-то при декомпенсированном циррозе пациент тихонько "заснуть" должен. Без всякой Скорой и приёмника. Это если по причине остановки дыхания. В этом случае никакой СЛР не будет. А вот ежели асцит душит - тогда СЛР показана однозначно. С центезом (ОДН ныне при циррозе - едва ли не единственное для него показание).
По-моему так.

[Vlad34]

Не очень удачный раздел для дискуссии на тему "что должен делать больной с циррозом", но тем не менее, а кто сказал, что:

Сообщение от cve1964

Вообще-то при декомпенсированном циррозе пациент тихонько "заснуть" должен. Без всякой Скорой и приёмника.

[Aminazinka]

Вся эта тема о том, что в приемнике надо оживлять всех. В течение установленного времени. Зачем снова поднимать этот вопрос? Что-то неясно из приведенного материала?
Ну кроме того, что больной никому ничего не "должен". При любом заболевании картина может развиваться как молниеносно, так и медленно, и если врач не стоял рядом - он никогда не может точно знать, что же произошло и каковы перспективы.