|
#1
14.01.2009, 15:12
|
||||
|
||||
|
Коагулограмма преаналитика
Коллеги, подскажите, допустимы ли следующие преаналитические условия при выполнении коагулологических исследований?
Взятие венозной крови натощак в пробирку с цитратом, центрифугирование, отделение плазмы, заморозка плазмы с последующим хранением и транспортировкой в замороженном состоянии в лабораторию. Соответственно выполнение исследований в отсроченном периоде (не спустя несколько часов от момента взятия крови, а через несколько дней). Будут ли отличаться результаты исследований, полученные при соблюдении таких требований преаналитики от результатов, полученных при выпонении исследований "свежей" крови? 
|
|
#2
15.01.2009, 02:41
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Александр Геннадьевич,
Если не секрет, какие именно параметры в гемостазе собираетесь определять? Как правило, после взятия крови сэмпл должен быть отцентрифугирован и исследован в течение 4 ч от момента забора крови (в это время его можно держать в холодильнике на малых ++ или в комнатной температуре), если нет, то в течение этого времени отцентрифугир. сэмпл должен быть заморожен при -20 или ниже и может храниться несколько недель-месяцев, затем оттаян при комнатной температуре и немедленно проанализирован. The fourth edition of the CLSI (formerly NCCLS) guideline for “Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays” (1) states that: “A. Specimens for prothrombin time (PT) assays uncentrifuged […] in an unopened tube kept at 18–24°C should be tested within 24 hours from time of specimen collection; B. Specimens for routine aPTT (activated partial thromboplastin time) assays on non-heparinized patients uncentrifuged […] in an unopened tube kept at 2–4°C or 18–24°C should be tested within 4 hours from time of specimen collection; and C. Specimens for other assays […] kept at 2–4°C or 18–24°C should be centrifuged and tested within 4 hours from time of specimen collection” (1). Имеются отдельные данные, что иногда до заморозки сэмплы можно держать не 4, а до 6...8 ч. Если сориентируете по конкретике, (можете и ч/з ЛС, если тайна), то попробую подыскать более конкретную инфу по преаналитике параметров. (если сможете до завтра, то еще смогу подыскать и полнотекстовых подтверждалок).
|
|
#3
15.01.2009, 08:36
|
|||
|
|||
|
Несколько практических советов:
Как я понял - интересуют только плазменные факторы? Тогда определитесь со временем центрифугирования - анализу подлежит "обедненная тромбоцитами плазма" - недостаточное центрифугирование приведет к большой примеси тромбоцитов и значимому искажению результатов. Время центрифугирование будет зависеть от скорости и длины плеча центрифуги. Обращаю на это внимание, т.к. часто сталкиваюсь с низкоскоростными советско-российскими центрифугами, требующими и 20 и 30 минут центрифугирования. Разливайте полученную обедненную тромбоцитами плазму по нескольким аликвотам в пластиковые криотубы (традиционно называемые "эппендорфами" по известному производителю) по 0,2 - 0,5 мл (чтобы в лаборатории могли поэтапно размораживать необходимое для каждого анализа количество материала), подписывайте (маркируйте) каждую пробу либо стойким фломастером, либо на лейкопластыре. ***, а лучше **** холодильника критичны (без "шубы" внутри, при -80С и через год результаты стабильны). При транспортировке необходимо обеспечить, чтобы пробы не разморозились - раньше пользовались термосами и сухим льдом (и даже дьюрами), последние лет 10 - сумки-холодильники и достаточное количество хладоконтейноров при большом количестве проб. Для малого количества неплохо себя зарекомендовали цельнометаллические термосы (предварительно его охладить и заполнить льдом, либо замороженными шариками для коктейлей  ).
|
|
#4
15.01.2009, 17:50
|
||||
|
||||
|
У нас центрифуга Ротофикс 32, центрифугируем на скорости 3500 15 минут, пробирки 2 мл и 4 мл, плазма аликвотируется в эппендорфы (я даже и не знал, что их криотубами называют) и замораживаем при -20-27, транспортируем в хладоконтейнерах с добавлением хладоэлементов, сохраняющих температуру -15-25 в течение минимум 24 часов (5 хладоэлементов на один контейнер).
|
|
#5
16.01.2009, 10:57
|
||||
|
||||
|
Коллеги, ещё вопросы.
Вчера в Екатеринбурге на конференции для врачей кардиологов выступал местный гуру гематолог по проблеме лабораторного определения МНО, суть выступления состояла в следующем: 1) Правильнее определять протромбин по Owren, по сравнению с ним определение по Квику несовершенно и для большинства лабораторий очень сложно решить вопросы адекватного определения протромбинового времени по Квику с вычислением МНО. Я правильно понимаю, что это мнение отдельного специалиста? 2) МНО очень проблемный показатель. С сылкой на Шведские исследования, опубликованные недавно (в исследовании участвовало более 40000 пациентов принимающих варфарин), показано что целевой интервал для МНО 2-3 нужно пересматривать, потому что уже при МНО 2,5 и выше существенно возрастает риск геморрагических осложнений. Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2.2 - 2.3. Можно подсказать ссылку на это исследование? 3) Неоднократно прозвучало, что американские протромбины "жёсткие" (не понимаю правда о чём речь), и поэтому не нужно опираться на американские рекомендации. Со слов уважаемого гематолога в рекомендациях американских специалистов можно встретить такие целевые МНО при контроле терапии варфарином как 6, 8. Это ведь тоже мнение отдельного специалиста? Вообще складывалось такое ощушение, что этот гематолог пытался всем сказать, что только он один знает как должно быть правильно и только он один умеет сделать правильно. После его выступления я думаю ни один кардиолог не станет назначать самостоятельно варфарин, потому что "страшно".
|
|
#6
16.01.2009, 12:02
|
|||
|
|||
|
Механика теста со времен Квика не изменилась, но калибровка по Квику при расчете МНО (с 1981 года) не может быть использована принципиально ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Т.е., если лаборатория вместо регулярных контрольных проб пользует прошлогодную процентную кривую и на основании этих процентов выдает значения в МНО - то результатами такой лаборатории пользоваться не следует.
МНО можно назвать проблемным показателем, но не с технологической точки зрения, а со стороны возможных сложностей в поддержании рекомендованных значений ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - ну не совсем недавно - 2002 год), но это лучшее на сегодняшний день, что доступно в клинической практике. Войдет в гайды "узкое МНО окно" - будем пытаться выполнить. Цитата:
. Как-то не представляю себе "терапевтического кардиолога" без антикоагулянтного арсенала  .
|
|
#7
16.01.2009, 22:45
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#8
16.01.2009, 23:27
|
|||
|
|||
|
Добавлю свои "две копейки"...
Цитата:
Естественно, лечение пациентов в Швеции вне рамок клинических испытаний осуществлялось по существующим рекомендациям, и целевой была МНО 2,5. Если посмотреть на распределение "пациенто-лет" (не пациентов, так как анализ по пациентам при такой статистике невозможен) по уровням МНО, можно увидеть, что больше половины как раз уложились в интервал 2,0-2,4, а еще 40% - в интервал 2,5-2,9. Т.е. более 90% достигали целевого МНО в интервале 2,0-3,0. Очевидно, что при таком распределении минимальные флуктуации из-за больших цифр в таком диапазоне могут привести к статистически значимым различиям. Вопрос в том, будет ли это клинически значимо? Сами авторы с удивлением констатируют, что причины смерти при более высоких значениях МНО оказались не связанными с геморрагическими осложнениями - но поскольку доля аутопсий была очень низкой анализ по истинным причинам смерти оказался невозможен. Если переходить к реальности, то у меня не получалось поддерживать МНО у пациентов с точностью 0,1. Может у меня руки кривые, но что-то не слышал о том, что у кого-то получается достигнуть целевого МНО и держать его в диапазоне +/- 0.05. Так что полученные авторами цифры "целевого" МНО 2,2-2,3 являются отражением нормальной (и даже хорошей) попытки достижения целевого МНО 2.5, которое и является на настоящий день рекомендуемым в кардиологии. В ревматологии при АФС более остро стоит проблема "недокоагуляции", потому что при МНО на уровне 2.0 риск тромбозов выше, чем при МНО 2.5... Цитата:
Цитата:
|
Линейный вид
