Методика послеоперационного ведения глаукомы

[ainakoz]

Хочу поделиться одной из методик ведения глаукомы после НГСЭ.

Зачастую после проведённой несквозной глубокой склерэктомии получается небольшая плоская фильтрационная подушка. Давление компенсировано, держится стабильно, но рано или поздно наблюдается "слипание" фильтрационной подушки. Коньюнктива подпаивается к склере в районе лоскута, и возникает декомпенсация ВГД. Многие коллеги в этом случае прибегают к назначению гипотензивных средств, а при их неэффективности к повторному хирургическому вмешательству. Ситуацию может спасти введение различных противовоспалительных перпаратов в фильтрационную подушку под лоскут. Я использую дексаметазон.
1. Инсулиновым шприцом под визуальным контролем на щелевой лампе вводится 0.1-0.3 мл 0.1% дексаметазона под лоскут. Нагнетание жидкости из шприца приводит к расправлению слипшейся ФП. Если припаялся сам лоскут, можно попробовать аккуратно "поднять" его механически с помощью шприца. Иногда "поднятия" лоскута бывает достаточно для того чтобы подушка наполнилась водянистой влагой без введения дексаметазона. По моим наблюдениям данного приёма бывает достаточно для сохранения фильтрации длительное время, т.к к "слипанию" подушки приводит не полностью завершённое послеоперационное воспаление.
2. Реже возникают ситуации, когда происходит "повторное" слипание подушки больных с высокой местной регенеративной активностью. При неэффективности введения дексаметазона (фильтрация восстанавливается, но через какое-то время подушка "слипается" снова), предлагаю использовать по той же методике цитостатик 5-фторурацил. Но вводить надо аккуратно, избегать попадания в переднюю камеру, т.к. данный препарат токсичен для эндотелия роговицы.
Из осложнений данной методики можно отметить отслойку сосудистой оболочки, при неаккуратном введении иглы под лоскут, перфорации десцеметовой мембраны, сохранённой после НГСЭ. !!! Не допускать попадания 5-фторурацила в переднюю камеру !!!

[opto_dive]

Спасибо, потому как "неблагодарное это дело". Учитывая, что больному проще объяснить, что ему "нужна операция/капли" - а сказать, что выполните процедуру вроде

Needling Procedures in Postoperative Management of Glaucoma Surgery . . . . . . . . 187
Tarek Shaarawy, Pieter Gouws, Graham E. Trope, and Andre Mermoud из Glaucoma Surgery Graham E. Trope © 2005 by Taylor & Francis Group opthalmology.blogspot.com

- возможные осложнения остаются и многое другое.
Видео про 5-FU есть на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Есть технология введения 5-FU с предварительным созданием блока вискоэластиком ближе к лимбу. Массаж фильтр.подужки и другое.

Хотел спросить, кто-нибудь применял технологию подобных швов (см.на картинке) в отсроченном периоде при черезмерном оттоке (в основном фистул. тип операции)? Есть впечатления?

Figure 24.6 Single compression suture with subconjunctival injection of autologous blood. Note that the blood has been excluded from the filtration site to ensure that the IOP was kept a satisfactory level. Sutures were inserted to limit excessive flow of aqueous into the nasal conjunctival sector. The tension in the suture and its insertion site in the conjunctiva can be seen.

какие современные руководства по опер.лечению глаукомы на русском языке лучшие?
P.S.модераторам: может тему перенести в раздел для врачей?

[ainakoz]

Сорри, это я виноват что тема оказалась здесь. конечно лучше её перенести. Почему то я был уверен что пишу на форуме врачей.
1. По-поводу швов. Что-то не очень понятно на картинке каким образом они наложены...
2. По-поводу 5-FU, как правило до него не доходит. Однократного введения дексаметазона бывает достаточно почти всегда. Если есть сомнения по поводу будущего уменьшения фильтрации, можно эффект усилить десцеметогониопунктурой.

[ainakoz]

Для opto_dive. При чрезмерной фильтрации при фистулизирующих операциях, как правило мы пользуемся подшиванием лоскута к склере. То что сфотографировано на фото по моему мнению называется "кистозной ФП". В этом случае мне кажется лучше выполнить лазеркоагуляцию ФП. Есть также методика введения авастина в кистозную ФП с последующим длительным освещением её светом щелевой лампы.

[opto_dive]

Хочу спросить, чтобы лучше понять: каким лазером и какого биоэффекта добиваетесь при воздействии на кистозную подужку? З)ачем освещать ЩЛ после введения antiVEGF-препаратов? Спасибо за ответы.

[ainakoz]

1. Мы проводим лазеркоагуляцию кистозно изменённой подушки зелёным или инфракрасным лазером, после предварительной окраски её любым красителем (например флюоресцеином) контактным способом. Результат - уменьшение размеров кистозной ФП, разрушение микрополостей внутри ФП, улучшение гидродинамики, фильтрации.
2. Дико извиняюсь, быстро печатал, как всегда, в голове одно, на деле - совсем другое. Конечно же antiVEGF препараты освещать незачем!!! А вот visudine - есть зачем. В подушку вводится ВИЗУДИН, затем она освещается светом щелевой лампы. Дело в том, что белый свет содержит почти все частоты видимого диапазона, в том числе и частоты близкие к 690 нм, которые вызывают фотохимическое разрушение визудина с образованием свободных радикалов. Получается примерно то же что и при ФДТ. Эффект - склерозирование ФП с тем же разрушением микрополостей. Но учитывая стоимость визудина, чаще приходится выполнять лазеркоагуляцию... ( Ещё логичнее бы было использовать для этой же цели лазер для фотодинамической терапии 690 нм, вместо щелевой лампы, но это уже называется из пушки по воробьям.

[opto_dive]

Извините, Вы вводите красители в саму полость или по поверхности?
P.S. про шов на картинке: цитата на ангийском из оригинала большая

[opto_dive]

Про шов в той же книге:

The development of conjunctival compression sutures for the treatment of dysmorphic blebs (11–13) has been a very useful advance in the management of these blebs. Nylon (10-0) or Vicryl (9-0) can be positioned as mattress sutures to run over selected portions of the bleb to provide physical compression bleb. Mattress sutures are inserted, under topical anesthesia, using a cutting edge needle, first at the limbus to run posteriorly to be anchored in conjunctiva—Tenon's two-thirds of the way back from the corneal limbus to the globe equator. Insertion of the anterior (limbal) suture is usually straightforward. The key to
successful placement of the posterior suture is that they are inserted into Tenon's tissue and not just the conjunctiva. If suturing at this depth does not provide a firm anchor point, the suture can be secured by taking a bite that includes the superficial layers of the sclera. As the eye retains full mobility, the patient is asked to look in the required direction to obtain adequate exposure of the posterior conjunctival areas. The anchor points for the sutures can be adjusted to suite variations in bleb morphology and sutures can be removed and reinserted as the configuration of the bleb responds to treatment. The width of the mattress suture will influence the degree of tension that can be applied to compress the bleb; the broader the bite used to secure the mattress suture in the corneal limbus and conjunctiva, the greater the tension that can be applied. Sutures can be used singly to demarcate one side of the bleb (Fig. 24.6) or two sutures (Fig. 24.7) can be used to demarcate both sides of the bleb. Sutures can also be
used to demarcate areas of the bleb that require excision to reform the ocular contour at the limbus (Fig. 24.8). In these cases both ends of the suture are anchored at the limbus.
Compression sutures can be used effectively in combination with the
subconjunctival injection of autologous blood

[ainakoz]

Сообщение от opto_dive

Про шов в той же книге:

1. Не проще ли ушить лоскут, просто пришив его к склере и фильтрация уменьшится. 100% гарантия. Конечно, можно "испахать" всю коньюнктиву, тенонку, прошить лимб, а потом вводить кровь в то что останется.. Но это, по-моему, уже "горе от ума" называется. Хотя это только моё мнение... Опять же, лучшая методика не та, про которую профессора говорят что она самя продвинутая, а та, которой владеет хирург. У многих хирургов по глаукоме есть "операция выбора", которую они выполняют практически всегда.
2. Красим поверх, Визудин - в полость.

Уважаемый opto_dive, извините за глупый вопрос, а откуда Вы знаете так много ссылок в интернете, особенно на источники с импортной офтальмологической литературой? Как вы их ищете?

С уважением...

[opto_dive]

Прошить лоскут? раскрывая по-новой, или через конъюнктиву?
Ссылки почти все встречаются по пути странствования (началось все с медикалхэвен, сейчас роюсь в максиворз). Тот блогпост - хорошая подборка. Спасибо людям за труды, да простят меня издатели/авторы. Конечно, имея 40 у.е можно покупать статьи в pubmed или за 99у.е фильмы с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. есть такое направление в интернет-сообществе: открытый доступ (например это: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] извините, к глаукоме мало отношения, разве в операционной поставите, для усугубления "баю-баюшки-баю")... В общем: если на пользу пациенту, то нет смысла скрывать; бояться конкуренции - можно до поры до времени (все равно кто-то лучше сделает и найдет)... Извините за офф-топик, может кому-то пригодиться... В интернете есть ВСЕ, только проблема с тем, как это найти (в том числе и благодаря форуму).
P.S. отфотографировал Ван Бойнингена, русс.перевод для потомков (потом книг не будет). Как, напрмер, в этом случае [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - правда доступа к этому архиву нет.
Вроде так, с Новым Годом, здоровья и радости в офтальмологии и не только. С уважением. Кстати, тут уже упоминалось: "не дождутся"... одна маленькая проблема: заболевания передающиеся интернет-путем... Нужны интернет-венерологи... Делайте архивы, господа и дамы. Можно редактировать это сообщ. до бесконечности.

[ainakoz]

Через коньюнктиву шить плохо. Надо точно прошить, поэтому подушку приходится вскрывать. Но кстати, ничего страшного в этом не вижу, тем более что минутное это дело - распустил-зашил. Зато гарантия 100% что сделаешь фильтрацию такую как надо.

С уважением...

[opto_dive]

минутное это дело - распустил-зашил. Зато гарантия 100% что сделаешь фильтрацию такую как надо.

позвольте усомниться в каждом выделенном слове.
Например в том снимке, фиксация длинных туров шва поверх конъюнктивы, вмешательство в саму ФП меньше "вспахивания". Мне так делать не приходилось (я и не видел, поэтому спросил), но ведь не зря есть такая техника в руках современных глаукоматологов-хирургов из Европы. Ведь это локальная компрессия по типу валика на верхнее веко (ФП), который описан для устранения гиперфильтрации... Можно такой шов положить прямо поверх одного края склерального клапана (в зоне операции)??? За спасибо признателен. С уважением к Вашей работе.
Про различия в технике согласен: посмотрите Добавлено: Сб Янв 29, 2005 10:21 pm, да и саму тему [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] это еще серьезней... только пациент вряд ли оценит, сколько вколов/выколов сделал хирург.

[ainakoz]

Уважаемый Opto_dive, конечно Вы правы по поводу того что не зря данная методика существует у европейских хирургов. Просто в показанной компрессии на фото я вижу несколько отрицательных моментов... Например то, что шов прошит в роговицу. Её то, по моему мнению надо трогать в крайнем случае, а никакого крайнего случая здесь я не вижу. Правда сейчас и катарактальные хирурги взяли моду фиксировать глаз прошив роговицу на 12 часах... Второе. На фото видна компрессия коньюнктивы прямоугольником. Не может ли возникнуть ишемии данного участка коньюнктивы при чрезмерном натяжении ниток?
Но по большому счёту я не могу оценить эффективности данной методики, потому что не пощупал и не потрогал сам.
С уважением ко всем присутствующим...

[opto_dive]

кого бы одобрить... найду ВВС, или Сергея Николаевича, или АмуРРРа.... (в смысле не одобряется предидущее).

[opto_dive]

Тот шов - насколько это инвазивно? И что делать в случае выраженной фильтрации при угрозе иридокорнеального контакта на момент развития науки этого дня? Швы на роговицу согласен, это не очень хорошо, но тяжелые ОСО и прочие проблемы? Шов проходит в строме роговицы - насколько он влияет на ее состояние?