Ванушко В.Э. ( - 193.232.88.16) ----- Нет однозначного мнения о лечебной тактике при непальпируемых узлах щитовидной железы. Чо делать? Наблюдать, лечить L-тироксином, пунктировать, оперировать? Хотелось бы обсудить этот вопрос.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- Непропальпироваться может и относительно большое образование. Достаточно стандартно предлагается пунктировать узлы более 1 см. Дальнейшая тактика определяется диагнозом, а также функциональным состоянием щитовидной железы. Алгоритм, по-моему, оправданный.

Провинциал ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Я придерживаюсь следующей кому-то может показаться агрессивной тактики: 1. Все очаговые образования более 5 мм, выявляемые на УЗИ - биопсия под УЗИ функция и антитела. 2. При размерах до 15 мм, при отсутствии опухолевого генеза образования, эутиреоидном состоянии пациента предпочитаю лечить консервативно супрессия, и возможно в сочетании со склеротерапией. Это очень кратко - вариантов много.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Валентин Викторович совершенно прав: в одном исследовании опытные клиницисты могли пропальпировать 11 из 15-ти узлов больше одного сантиметра. Один сантиметр встречается довольно часто в литературе как разделитьельная черта между пункцией и наблюдением. Меньше этого размера, наверное нет смысла что-либо делать потому, что пункция маленьких узлов часто не приносит адекватной ткани. Кроме размера приводится и такой фактор, как четкость границы, наличие которой тоже увеличивает шансы адекватности забора. Другие факторы, такие как возраст меньше 20-ти или старше 60, холодность узла на сканировании, радиационное облучение в прошлом, я рассматриваю если узел лишь немного больше 1 см. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- Согласен с Участковым. Тактика, предложенная Провинциалом, мне действительно показалась несколько агрессивной. Если пунктировать образования в 5 мм нужно будет пропунктировать 2/3 населения. У нас сейчас начата достаточно большая работа по аутопсийному материалу анонс. Так вот, по тому материалу, который уже просмотрен, щитовидные железы, в которых нет хотя бы псевдоузлов - это очень большая редкость. А если сделать гистологическое исследование, да еще просмотреть побольше срезов, то пестрота картины порой навевает грусные мысли об информативности цитологии вообще. С другой стороны, можно порассуждать на тему о том, что узел, который стал больше 1 см, когда-то был меньше. Но 1 см, на мой взгляд, в первую очередь, определяется возможностью провести информативную пункцию.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Извиняюсь за нечеткую формулировку проблемы. Я бы заменил слово «непальпируемые» на слово «микрообразования до 0,5 см в диаметре». Тема очень актуальна. Безусловно, все микрообразования щитовидной железы до 0,5 см в диаметре пунктировать не имеет смысла. Можно погрязнуть в фокальных коллоидных изменениях тиреоидной ткани. Скрининг осуществляется посредством качественного УЗИ, которое учитывает семиотику образований и определяет «зоны интереса» для пункционной биопсии. Это никак не связано с размерами узлов. Задача одна – не пропустить рак микрорак. Задача разрешима только при тесном взаимопонимании специалистов, выполняющих диагностические процедуры. Очень многое зависит от опыта морфолога, изучающего цитологический материал. Мы более пристально стали относиться к подобным узлам щитовидной железы. И вот почему приведу некоторые данные. За период 1996 – 97 гг. в нашем отделении оперировано 89 пациентов с РЩЖ. В 30 наблюдениях это были микрофокусы рака микрофокусом считается очаг от 0,5 см в диаметре и менее. В 3 !!! наблюдениях из 30 – выявлены метастазы рака в регионарные лимфоузлы интраоперационная биопсия. Как мои уважаемые коллеги прокомментируют эти факты. На мой взгляд, для снижения числа как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов диагностики УЗИ ТПБ, а также для выбора метода лечения обсуждаемой категории больных, необходимо их обследование и наблюдение ТОЛЬКО в специализированных учреждениях.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 194.186.68.34) ----- А как определить семиотику 5 мм-овых образований в щитовидной железе с помщью УЗИ? Рекомендации, с учетом распространенности проблемы, должны быть четкими, без учета своих гениальных специлистов по УЗИ. УЗИ щитовидной железы в качестве скринингового метода исследования скрининговое, это значит нужно делать всем подряд без разбора это, я бы сказал, перебор. Особенно если такое рутинное исследование, как УЗИ щитовидной железы, проводить только в специализированных учреждениях. Это учреждение перейдет на режим работы военно-полевого госпиталя. В данном случае, я рассуждаю в том числе и с позиции организации здравоохранения. Если мы говорим, что придаем значение образованиям в 5 мм, придется признать необходимость делать УЗИ всему населению. А как их еще искать? И опять же 2/3 населения нужно будет пунктировать. Эпидемия высокодифференцированного рака щитовидной железы нас слава богу не захлестывает, а если его лечить, как это принято во всем мире, 10 летняя выживаемость составляет почти 99%. Даже при банальной гипертонической болезни выживаемость и то меньше. Есть, например, работы, в которых всем больным с узловыми образованиями проводили исследование уровня кальцитонина. За 7 лет на 11 тысяч исследований нашли 45 медуллярных раков. Одно исследование стоит 6 - 8$. Описаны случаи, когда после жалоб на легкое показывание в области сердца, через несколько дней от обширного инфарката умирали достаточно молодные люди. Причем, в целом, от инфаркта умирает определенно больше, чем от рака щитовидной железы. Но ведь никто не предлагает при малейшем покалывании в области сердца проводить коронарографию... Естественно при этом никто не отменяет положение о том, что если даже 3 мм образование вызывает реальное и обоснованное подозрение что, на самом деле, не так просто себе представить - и его можно пунктировать.

Провинциал ( - 194.226.145.213) ----- Уважаевмый Участковый, если к вам на прием пришла девушка лет 15-16, из какого-нибудь городка т.н. Российского Чернобыля а может и не оттуда, с выявленным на УЗИ гипоэхогенным узлом 8-9 мм, и скажем с УЗ симптомом прилегания и/или с-мом деформации капсулы, вы все же отправите её на биопсию или предпочтете подрастить узелок до более приличных 1 см размеров? Валентин Викторович, насчет 2/3 населения - наверное многовато? А насчет классности и квалификации цитолога и пунктирующего - абсолютно с вами согласен. Уважаемый В.Э. Ванушко, уточните пожалуйста: 1. Речь идет только о микрокарциномах или о любых узлах 5 мм? 2. Видимо произошла описка в микрообразования щитовидной железы до 0,5 см в диаметре? 3. И тогда о каких специализированных учреждниях идет речь? На мой взгляд, если есть предмет для работы образование и головная боль у пациента, напуганного будущей операцией это довольно обычная ситуация, даже при 5 мм, считаю что необходимо провести весь диагностический комплекс, включая УЗ ТИАБ, даже несмотря на данные мировой литературы в отношении досантиметровых узлов, дабы успокоить того же пациента, и всетаки дифференцированно полечить его, а не ждать пока он узел вырастит до 1 см. С уважением, агрессивный Провинциал.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Провинциал, Я, честно говоря, не знаю, пунктировал бы я девушку лет 15-16, из какого-нибудь городка т.н. Российского Чернобыля, потому, что не знаю, какая распространенность и какая злокачественность рака щитовидной железы у населения с района радиактивного выброса. Если у Вас эти данные есть, пожалуйста, поделитесь. В отношении населения с других регионов. Не в курсе ли Вы сколько стоит пункция с контролем УЗИ? И сколько вы спасаете жизней опуская планку с 1 см до 5 мм? Или это основано на желании принести благо людям? Тогда почему 5мм а не 4? Я пытался продемонстрировать цифры, в этом обсуждении, но не хочется сердить модератора длиной текста. Поэтому перебросил свой ответ на свой сайт. Привожу ссылку: посетите <A HREF="http://members.tripod.com/moydom/Thyroid.htm" TARGET="_blank">Нажмите здесь</A>. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Г.Герасимов ----- Очень интересеная и профессиональная дискуссия. Мои комментарии: Размер в 5 мм, конечно, в определенной степени случайная величина могла быть и 4 мм. Просто в ранних исследованиях именно эту величину использовали в качестве разделительной линии. По моему мнению, если узел менее 5 мм то вообще ничего делать не надо. За одним исключением: дети и лица из групп риска к каковым, увы, надо отнести детей и подростков из чернобыльских районов. Нельзя забывать, что у детей щитовидная железа меньше в размерах и узел в 5-10 мм для маленькой железы может быть достаточно большим. Может Валентин Викторович и погорячился на счет 2/3 населения, но и 1/3 женщин в возрасте старше 30 лет, у которых по данным многих исследований имеются те или иные очаговые изменения в щитовидной железе при УЗИ, это уже много. С чем я полностью солидарен - это с здравоохраненческим подходом public health approach к данной проблеме. Я уже высказывался, и хотел бы вновь повторить - использовать УЗИ в качестве скринингового метода для патологии щитовидной железы не целесообразно. Расчет всегда надо делать на неких средних специалистов, а не асов из высокоспециализированных клиник. В качестве примера приведу американское исследование, доклад о котором я слышал в Центре по конролю заболеваемости ЦКЗ в Атланте 2-3 года назад я думаю, оно уже опубликовано. В США тоже есть свой Чернобыль: это район в штате Вашингтон, где на секретном предприятиии Хэртфорд в 1940-50 годах производился плутоний. Радиоактивный йод, который образовывался при его производстве, выбрасывался в атмосферу и выпадал на головы доверчивым налогоплательщикам. Когда через 30 лет покровы тайны упали, налогоплательщики захотели получить от правительства США компенсацию за ущерб. Правительственный орган, коим является ЦКЗ, получил задание выяснить: 1. имеется ли у жителей этого района естественно, только тех, на головы которых много лет назад падал радиоактивный йод повышенная заболеваемость раком. Полученные данные сейчас оспариваются эпидемиологами и нет смысла их обсуждать. 2. Какие методы обследования наиболее адекватны в сложищейся ситуации. Здесь ответ был однозначный: пальпация железы и пункция всех пальпируемых образований цитологическим исследованием. УЗИ было признано нецелесообразным. Хотя с его помощью и было обнаружено некоторое количество дополнительных раков, однако столь немного, что игра не стоила свеч. Дело даже не в цене исследования хотя в США УЗИ щитовидной железы стоит более 100 долларов. Проблему составляли мелкие узлы, с которыми пока не известно что надо делать. Они создавали психологический дискомфорт у пациентов, которые постоянно требовали повторных обследований и т.д. Вывод для нас по моему очевиден. Извините за длинный текст.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- УЗИ более $100? Совершенно верно. Гораздо более. А как насчет УЗИ плюс позднее пункция под контролем УЗИ плюс многообещающие биохимические исследоваия на CD44v6 и galectin-3? И это для того, чтобы иметь 1 к 7.000 шанс обрадовать пациента диагнозом РАК. Попробуй потом объясни, что симптомы скорее никогда не появятся, что прогноз отличный, что продолжительность жизни почти такая же, как и у общего населения и что смертность операционных осложнений, хотя и низкая, выше смертности от самого рака. Мне кажется, что все решения, которые мы принимаем в медицине должны на чем-то основываться. Будь то ангиограмма при ИБС или горчичники при ОРЗ. Когда мы решаем, что, например в общем населении мы пунктируем узлы, скажем, с 1см, и любые узлы у населения Чернобыльского региона, то главным фактором в этом является частота или шанс рака. Частота рака в этом регионе подскочил через 4 года после аварии и в настоящее время падает. При какой частоте рака мы начнем пунктировать узлы у этого населения как у общего населения, скажем, 1см? Не решив это мы не можем анализировать имеющиеся данные. Я поставил вопросительные знаки вместо цыфр в Чернобыльском регионе не потому, что их нет. Я видел несколько десятков исследований по частоте рака щитовидной железы в зоне радиактивного заражения. И хотя многие из них сомнительного качества, цыфры есть. Я поставил там вопросы потому, что знал, что очень мало кто их знает, но многие имеют твердые убеждения относительно скрининга. Да, похоже, данные о частоте и не принесут никакую пользу, если мы не решили где поставить планку на частоте рака щитовидной железы в решении пунктировать или нет. Шанс карциномы 1 к 7.000.000 пунктировать? Гм… вряд ли. 1 к 70? Гм... .... Да. 1 к 7.000? Гммм... ... ... ... . Можем ли мы принимать решение, основываясь на данных? Или единственно на что наши пациенты могут полагаться, это настроение доктора: активный, пассивный, агрессивный, с перепою или на плотный желудок? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Провинциал ----- Уважаемый Участковый, с удовольствием посетил ВАШ сайт и получил много полезной информации. К сожалению, не могу поделиться данными по распространенности рака в зонах Российского Чернобыля, поскольку печатных работ по этой проблеме практически не встречал. Знаю, по личным контактам, что этой проблемой серьезно занимаются в МРНЦ РАМН г.Обнинска. Если у ВАС возникнут трудности, с удовольствием помогу. Насчет пункции... Всех детей и подростков до 18 лет пока имею возможность пунктировать бесплатно. Стоимость пункции под УЗИ взрослым, кстати вместе с консультацией, - 290 р. Я не занимаюсь УЗ скринингом и естественно, что поток пациентов на приеме, с образованиями от 4-5 до 10 мм, невелик. Но когда встревожанная мамаша говорит, что у ее ребенка рак размеры для нее неважны, да и сложно спорить и им рекомендуют операцию, предпочитаю успокоить точным цитологическим диагнозом и дифференцированным выбором тактики наблюдение, лечение. Естесвенно, являюсь сторонником консервативного подхода. С очевидными выводами и комментариями уважаемого доктора Герасимова, согласен. Провинциал.

Г.Герасимов ----- Я хотел бы обратить внимание Участкового на то, что в Чернобыльских регионах я бы рекомендовал делать пункцию узлов от 5 до 10 мм исключительно у детей, а также подростков, так как заболеваемость раком сдвигается в старшие взрастные групп по мере взросления облученного детского населения. Но это скорее теоретические построения. Тот кто знает состояние здравоохранения в этих регионах понимает, что возможность пункции железы там крайне ограничена, я уже не говорю о качестве цитологической диагностики. Вот где беда... причем по всей стране. Что же касается чернобыльских раков, то достоверно известно резкое возрастание случаев диагностики у детей в Беларуси. Несколько меньший прирост существует в Украине. Данные по России РНЦ в Обнинске также говорят о некотором возрастании заболеваемости. Однако специалисты эпидемиологи и НИИ онкологии им.Герцена говорили мне, что этот прирост получен за счет манипуляции цифрами и возрастными группами. Вот и разберись теперь. В восточных воеводствах Польши, где большинство детей получили йодную профилактику раствором Люголя сразу после аварии возрастания заболеваемости раком не определено, а в соседней Брестской области заболеваемость раком у детей выросла и заметно. ВОЗ, кстати, до сих пор официально не связал возрастание заболеваемости раком с облучением. Эпидемиологические исследования продолжаются.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Я обратил внимание на Вашу рекомендацию делать пункцию узлов от 5 до 10 мм исключительно у детей, а также подростков, так как заболеваемость раком сдвигается в старшие взрастные группы по мере взросления облученного детского населения. Какова эта заболеваемость с узлами 5-10 мм? При какой заболеваемости Вы бы уже не пунктировали и почему? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Г.Герасимов ----- Сначала о терминологии. Заболеваемость - это количество заболевших лиц в определенный период времени например, год на 1000 или большечеловек населения. Этим заболевшим лицам был выставлен диагноз, учтенный официальной статистикой. Ясно, что данных о заболеваемости узлами щитовидной железы размером 5-10 мм у детей и подростков не существует в принципе. Есть другой термин по английски - prevalence, который на русский переводится, кажется, как болезненность. Это распространенность патологии в популяции, причем сведения о ней получают не из официальной статистики, а из специальных эпидемиологических исследований. Узловые образования у детей и подростков - довольно редкая патология менее 0,1%. Таким образом на 1 миллион детского населения мы теоретически можем иметь 500 цифра условная случаев узлов. Заболеваемость раком щитовидной железы у детей еще меньше - 1-2 случая на миллион детского населения в год. Представим, что заболеваемость и болезненность раком щитовидной железы у детей примерно одинаковы, т.е. все возникшие случаи рака диагностируются, регистрируются и лечатся. Тогда мы явно ищем иголку стоге сена вероятность 1:500. Однако у облученных детей вероятность рака щитовидной железы резко увеличивается. В Беларуси на пике эпидемии заболеваемость раком щитовидной железы выросла в 50 раз и иголка в стоге сена выросла до размера полена. Кроме того, большая агрессивность в диагностике рака у детей связана с его повышенной клинической агрессивностью уже без кавычек. По-этому, я бы теоретически рекомендовал при наличии возможности вот сколько огорок! пунктировать узловые образования у детей и подростков размером до 10 мм. Ваше мнение по поводу моих расчетов?