Гиляров М.Ю. ----- Позволю себе перенести сюда это сообщение для начала дискуссии Кордарон при беременности назначают только по жизненным показаниям, т. е. у больной должна иметься либо желудочковая тахикардия, либо высокий риск возникновения фибрилляции желудочков. Что касается пользы или вреда, то на сегодняшний день кордарон, пожалуй, самый эффективный антиаритмик, другое дело, что назначается он не всегда оправданно. С уважением, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Тема затронута очень кстати. Надеюсь, все нашли в N 5-6 журнала ТИРОНЕТ обзор о влиянии лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы. Амиодарону там, естественно, отводится большое внимание. Если говорить про это случай, то я не уверен, что женщине, имеющей высокий риск возникновения фибрилляции желудочков следует беременеть. Слава богу, у женщин репродуктивного возраста это встречается не так часто. Если говорить в целом, то лично мне хотелось бы поговорить с кардиологами и посвятиться. Поскольку мы, эндокринологи, не занимается лечением аритмий, а занимаемся лечением заболеваний щитовидной железы, мы сталкиваемся только с отрицательными сторонами амиодарона А.. Лично у меня где-то в октябре было буквально несколько человек подряд с А-индуцированным тиреотоксикозом, по типу йод-индуцированного на фоне функциональной автономии у всех многоузловой токсический зоб. Проблеме А-индуцированных тиреопатий посвящено огромное количество работ. Их приходилось читать, но все они были посвящены щитовидной железе. На определенном этапе сложилось такое впечатление. Сначала люди «придумали себе проблему» – изобрели А. После этого эндокринологи начали заниматься наукой и защищать диссертации о том, как же плох этот А. для щитовидной железы и порой плох чуть ли не фатально. Я, конечно, утрирую, но… мы видим только одну сторону медали. Наверное, это плохо. Для этого я и начал дискуссию. Хотелось бы спросить у кардиологов: 1. Откуда взялся этот препарат, я имею в виду его историю 2. Что вкладывается в понятие наиболее эффективный антиаритмик? 3. На сколько он незаменим или есть ли ситуации, когда он абсолютно незаменим несмотря ни на что, включая наличие у больного явной патологии щитовидной железы, которая компенсирована на последнем, прошу остановиться подробнее? 4. Были ли попытки заменить йод в структуре этого препарата каким-нибудь другим элементом?

Е. Серебряков ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Здравствуйте Валентин Викторович! Чувствуется , что Вы затеяли полемику ради полемики. На раздел никто не заходит. Так вот Вы решили потерзать Михаила Юрьевича на фармакинетике. Он не биохимик. Но довольно въедливый и наблюдательный практик. У него все впереди. У меня - позади. Отвечаю коротко на ваши вопросы. Препарат содержащий две молекулы йода разрабатывался с целью осуществеления доставки калия для нормализации нервной проводимости во время изометрического сокращения желудочков. При недостатке калия в структуре нервов в мышечной ткани роль водителя ритма берет на себя синоартриальный узел, расположенный в устье полых вен.Клетки этого узла обладают наибольшей скоростью спонтанной деполяризации. Возбуждение распостраняется по стенке правого предсердия. Если аритмия вызвана недостатком обмена калия в сердечных нервных волокнах, то это наиболее эффективный антиаритмик. Для этого он и разрабатывался. На мой взгляд применение препарата при патологии щит. железы связанной с дефицитом йода не понесет отрицательных последствий. В других случаях нужно строго индивидуально подбирать дозировку. И еще наличие хлористоводородной кислоты в составе препарата, которая быстро отщепляется и находится некоторое время в свободном состоянии в в мелких артериях , вполне может связаться с трийодтиронином, отдав молекулу хлора в обмен на образование молекулы воды.Чем грозит подобное соединение для организма не знаю. Но легко отщепляемый хлор всегда не желателен для межклеточных обменных процессов натрия. Не исключены отеки в том числе и щит.железы. Там предостаточно межклеточных пространств. В организме только йод имеет прочные соединения с калием, способные проникнуть сквозь мембрану нервной клетки. Другие соединения, содержащие калий ,задерживаются щеточной каймой, обладающей ферментативной активностью и жадной до калия, так как он входит в ее обменный состав. С Наступающим Новым Годом! Уверен , что Ваш авторитет доктора будет продолжать расти. Терпения Вам и удачи.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Эта проблема для клиницистов имеет большое значение. Кроме того, она междисциплинарная. Не думаю, что до окончания праздников здесь будет много посетителей. А в целом, у мнея нет планов посещаемости... Большое спасибо за экскурс в фармакокинетику - это было очень познавательно. Меня, честно говоря, помимо этих, в большей степени, волновали несколько другие вопросы, которые я изложил по пунктам. См.. Сразу вынужден не согласиться в отношении применение препарата при патологии ЩЖ, связанной с дефицитом йода, не понесет отрицательных последствий. Понесет! В этом то вся и проблема! В результате хронического йодного дефицита развивается йоддефицитное заболевание - функциональная автономия щитовидной железы. Введение в этой ситуации йода - типичный вариант декомпенсации последней и развития тиреотоксикоза со всеми вытекающими, в том числе и с аритмиями, которые порой сталкивался будут упорно продолжать лечить А. Те больные, о которых я писал - тому иллюстрация. В условиях отсутствия адекватной йодной профилактики А. более опасен, чем при наличии таковой. Есть и другие проблемы - посмотрите первую статью в журнале ТИРОНЕТ N 5-6. Как биохимика она Вас может заинтересовать. Клиническое значение хлора на межклеточные обменные процессы при использовании А. в приложении к патологии щитовидной железы, в той литературе, которую приходилось читать, не описывалось. В отношении дозировок. Амиодарон содержит очень много йода. В одной таблетке в 200 мг содержится аж 75 мг йода. Для примера, в спиртовой настойке йода - в 1 мл содержится 40 мг, а в растворе Люголя, который используется для пламерунга, 6,3 мг йода в одной капле. Если исходить из того, что суточная потребность человека в йоде составляет 200 мкг, то одной таблетки А. человеку хватит больше, чем на 1 год. Спасибо за поздравления. Вам тоже всего самого лучшего.

Е. Серебряков ----- Здравствуйте Валентин Викторович.Ни чуть не отрицаю Ваших выводов. Даже не делаю попытки их качественного анализа. Для этого, видимо, следует произвести оценку функции щит. железы стимуляцией тиролиберином на фоне приема кордарона. Важно при этом учитывать вес испытуемого ,пол, возраст и, конечно, суточное выделение йода почками. Всего доброго! Спасибо за пожелания.

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемый Валентин Викторович! Поздравляю Вас с Новым Годом! Желаю Вам успехов и новых свершений в грядущем тысячелетии! Ну, а дискуссию о амиодароне разрешите продолжить в Новом году, ибо сами понимаете, предновогодние хлопоты. С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Спасибо! С Новым Годом! Назначение амиодарона при аритмии имеет своей целью купирование этой аритмии и, в идеале, стабильное поддержание синусового ритма. То есть критерием адекватности назначения этого препарата будет не функция щитовидной железы, а ЭКГ или Холтер. Проба с тиролиберином в ситуации назначения амиодарона вряд ли позволит сделать какой-нибудь клинически значимый вывод. То есть ее результаты вряд ли повлияют на тактику. Да и в целом, проба с тиролиберином при наличии чувствительных методов определения ТТГ в клинической практике имеет весьма ограниченное значение. Тем более, что препараты тиролиберина с нашего рынка исчезли. То есть достаточно свободного Т4 и ТТГ. Почему Вы сделали акцент на йодурии - не понятно. Очевидно, что она будет очень высокой. Как говорил проф. Герасимов, исследовать в этой ситуации йодурию - это все равно, что кидать гирьки с крыши, проверяя работу закона притяжения земли.

Мельниченко ----- Проблема ассоциированных с кордароном поражений щитовидной железы начала разрабатываться в конце 70-х годов, Как известно , возможно несколько вариантов поражения щитовидной железы на фоне кордарона , в частности , деструктивный тиротоксикоз, транзиторный гипотиреоз , амииодарон -индуцированный аутоимунный тироидит ,нет необходимости проводить во всех этих случаях пробу с тиролиберином , поскольку состояние щитовидной железы будет меняться и проба будет меняться в соответствии с типом поражения т.е. не будет выброса ТТГ при токсикозе и будет гиперэргический выброс при гипотиреозе . Доза иода в кордароне фармакологическая , и не может быть заместительной при иодном дефиците. Проблема в том , что индуцированный кордароном тиротоксикоз может быть крайне тяжелым и с трудом поддаваться лечению , а ведь у больного уже была кардиальная патология , по поводу которой ему назначили кордарон. Так вот тут-то и появляется комичная рекомендация ,типичная в подобных случаях - отменить кордарон . Но ведь если его можно отменить , то можно и не назначать , или хотя бы давать рекомендацию , запрещающую назначать этот препарат больным с многоузловым зобом при ТТГ ниже хотя бы 2 медмл. Непонятно , в чем незаменимость препарата , если в крайне тяжелую минуту его можно отменить .Я знаю о попытках заменить молекулу кордарона на его аналог с другим галогеном устные предания , но судьбы этих аналогов неизвестны.

Е. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемая Мельниченко. Я бы Вам хотел напомнить , что препарат является основным средством ,замедляющим реполяцию в синоартриальном узеле при нарущение обмена калия. Если аритмия имеет в основе другую этиологию, скажем,заболевания переферической нервной системы или мыщц плечевого пояса, то Ваши высказывания , конечно, частично уместны. В других случаях нужно придерживаться мнения В. В. Фадеева. Всего доброго.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- У меня, полноценного мнения, наверное, нет, поскольку как уже говорил, имею представление лишь о тиреоидальных аспектах этой проблемы. Хотел бы еще раз обратить внимание на слова проф. Мельниченко начиная с комичная рекомендация.... Я не помню, чтобы при развитии какой-либо тиреопатии на амиодароне мы бы не отменили посоветовавшись с кардиологом этот препарат. И т.д. Дело ведь не шуточное, как это можно прочесть у Стокигта Тиронет 5-6 и др., те или иные пусть преходящие изменения функции ЩЖ обнаруживаются почти в половине случаев. Аритмии, связанные с нарушением обмена калия - с клинической позиции выглядет несколько абстрактно. При синдроме Кушинга, равно как и при синдроме Конна и болезни Аддисона - тоже происходит нарушение обмена калия и могут быть аритмии, но... По-моему, лучше говорить о конкретных вариантах аритмий и заболеваниях.

Е. Серебряков ----- Здравствуйте Уважаемый Валентин Викторович. К сожалению между нами не может получиться диалога. У меня нет свободного времени отвечать на вопросы, которые заданы ради посещаемости сайта. Извините. Всего Вам доброго.

Гиляров М. Ю. ----- Здравствуйте уважаемые коллеги! Попробую ответить на вопросы доктора Фадеева. Амиодарон синтезирован в 60-е годы в Бельгии, как вазодилататор. В дальнейшем были выявлены его антиаритмические свойства. Препарат увеличивает длительность потенциала действия за счет блокады калиевых каналов причем открытых. В тоже время амиодарон обладает и антиадренергической активностью в небольшой степени блокирует натриевые каналы и отчасти кальциевые. Т. е., хотя амиодарон принадлежит к III классу по классификации Вогана-Вильямса, он имеет свойства всех классов антиаритмиков. Благодаря своим свойствам он является очень эффективным антиаритмиком при мерцательной аритмии, суправентрикулярных тахикардиях, в т. ч. и при наличии дополнительных путей проведения, желудочковой тахикардии в т. ч. и у больных после инфаркта миокарда. В последнем случае аритмии являются жизнеугрожающими и эффективность кордарона выше, чем у других антиаритмиков и сравнима с эффективностью имплантируемого дефибриллятора-кардиовертера хотя у последнего она выше. Тем не менее амиодарон снижает смертность у больных с жизнеугрожающими аритмиями.Хочу отметить, что патология щитовидной железы в большинстве случаев жизни не угрожает, в отличие от желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. В принципе любая патология щитовидной железы не является противопоказанием для назначения кордарона, ежели в нем есть необходимость. Ибо смертность от нарушений ритма много выше, нежели чем от заболеваний щитовидной железы. Наиболее частым побочным эффектом со стороны щитовидной железы при терапии амиодароном является гипотиреоз, который уважаемые коллеги эндокринологи легко смогут компенсировать. Уверяю Вас, что поражение легких при лечении кордароном куда как более серьезное осложнение, ибо оно потенциально смертельно. Кроме того есть еще и полинейропатия и паралич кардиального сфинктера с ужасным рефлюкс-эзофагитом. В общем, ядовитый препарат. Попытки же синтезировать неиодсодержащий аналог успехом пока не увенчались Теперь к уважаемому г-ну Серебрякову: разрабатывался амиодарон не для осуществления доставки калия, ибо он блокирует калиевые каналы. Синоатриальный узел берет на себя функции водителя ритма при первой возможности, а не только при недостатке калия. Скажу больше, этот узел и в норме им является. При недостатке калия наиболее эффективным антиаритмиком является сам калий в виде хлорида, например, а не амиодарон. В общем, ubi nihil vales, ibi nihil veles. С уважением, М. Ю. Гиляров.

Е. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемый М.Ю. Гиляров.Я указывал на недостаток калия в структуре не мышечной ,а нервной ткани. Это далеко не одно и тоже.Ведь существует не только внутрисердечная нервная регуляция . Тогда для чего же в препарат введен йод и хлористоводородная кислота? Подумайте. Давайте не будем полемизировать, я в данном случае останусь при своем мнении. Всего доброго.

СТУДЕНТ ----- Серебрякову! У вас очень своеобразное представление о электрофизиологии аритмии. Я не хочу показаться грубым, но вы написали полную бессмыслицу механизма нарушения сердечного ритма. В отличие от свободного форума в данном разделе для врачей набор патофизиологических терминов имеет смысл отличие аллопатов от гомео-целителей и пр. Поэтому мой вам совет не балуйтесь кордароном да и другими антиаритмиками это может дорого стоить людям. Галине Афанасиевне! Кордарон неплохое лекарство не смотря на большое количество сопутствующих подарков. Очень важный момент, что этот препарат достаточно хорошо изучен. Количество щитовидных осложнений около 3-5%, не много. Другое дело, что вновь возникшая аритмия на амиодароне дает повод обследовать больного на тиреотоксикоз. Вообще практикуется проверять ТТГ 2 раза в год у амиодаранщиков. На счёт отмены прпарата вопрос серьёзный, если контролировалась трудно-купируемая Вентрикулярная Тахикардия. Даже уменьшения дозы. Здесь необходима достаточно долгая госпитализация из-за периода полураспада препарата. А на счёт комичности ситуации с назначением-отменой.. То я вероятно могу зделать вывод, что Кордарон назначается мягко говоря не всегда по показаниям! Иначе пару таких отмен Вы бы Валентин Викторович запомнили бы на всю жизнь! С ув. СТУДЕНТ

Е. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемый Студент. Я не затрагивал ни какие механизмы нарушения сердечного ритма. Их множество и это лучше меня знает М. Ю. Гиляров. Я объяснил свое видение фармакинетики препарата. К сожалению, другого объяснения наличия Йода и хлористоводородной кислоты в препарате я так и встречал. Будет что - то убедительное, тогда , конечно, взгляды мои изменятся. Если у Вас есть желание можете изложить свое видение фармакинетики препарата.А так отрицать, без доказательств..., если Вам подобный стиль дискуссии нравится, то, пожалуйста, рубите все с плеча. Спасибо за совет. Всего доброго.