Одышка в состоянии покоя при нормальном АД

[Alsitk]

Добрый день
Просьба помочь с определением причин проблемы (или направлением для дополнительных тестов и исследований) и корректировкой списка принимаемых препаратов.
С учетом возраста и пандемии риски очень высоки. Стараемся минимизировать контакты. Если есть необходимость в дополнительных тестах и исследованиях - обязательно сделаем. Также если есть возможность рекомендовать специалистов в Саратове - буду очень признателен.

Ж, 87 лет, 150, 80

Проблемы:
Одышка в состоянии покоя при нормальном АД, давление в груди, нехватка воздуха. Частота примерно раз в месяц на протяжении 20 - 30 лет. В последние две-три недели такие приступы участились до 3 случаев за 4 дня.
*Возможна психосоматика на фоне памятной даты (ДР погибшего мужа). Ближе к дню памяти также были обострения заболеваний.
При повышении АД также бывают сильные головные боли, которые отдают в затылок.
Более двух лет (с начала пандемии) практически полный домашний режим, очень низкая физическая активность.

Кратко исторически:
1989 Инфаркт миокарда
2005 Резекция щитовидной железы (зоб)
2013 Имплантация ЭКС (ЧСС и ритм во сне)
2017 Холедохолитиаз, Каклькулезный холецистит, Механическая желтуха - ЭРХПГ, удаление конкрементов
2017 Развитие деменции, начало приема Акатинола
2018 Гипертонический криз
2019 Замена ЭКС (истощение аккумулятора)

Текущий список постоянно принимаемых лекарств:
1) Эрмиталь 10000 – 1 таблетка 3 раза в день во время еды
2) Акатинол Мемантин – 20 мг, утром
3) Нолиприл - 1,25мг на ночь
4) Конкор – 2,5 мг утром
5) Кардиомагнил – 75мг утром

Ряд препаратов из назначенных (выдержки из выписок и назначений ниже) не принимает:
1.Розувастотин. Начинала прием - несколько месяцев. Далее (с марта 2020) под влиянием ТВ передач и чтения описания побочек в инструкции к препарату самостоятельный отказ.
Сейчас в ходе диалога убедил в важности приема, неделя как возобновила прием.
2. Верошпирон - не начинала. Самостоятельный отказ. Считала, что мочегонное средство необходимо только в момент обострения, в том числе во время появления отеков. Также влияние неформальной консультации знакомого терапевта.
3. Доксазозин - причины отказа от приема неизвестны. Не помнит.
4. Прадакса - прием начинала, бросила. причин не помнит.
5. Эутирокс - прием начинала, бросила. причин не помнит.


Ниже выдержки из выписок последних обращений в стационары:

28.09.2018 Гипертонический криз, госпитализация
Основное заболевание: Артериальная гипертензия 3 степени 3 стадии 4 категории риска. Гиперхолестеринемия. ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 1989 г. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, клапанного аппарата сердца. Относительная митральная недостаточность 1 ст. Имплантация ЭКС в режиме DDOR 25.02.2013. Цереброангиосклероз. ХИГМ 2 ст смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического).
Осложнения: I10 Неосложненный гипертонический криз при поступлении ХСН II А ст (III ФК). Персистирующая форма фибрилляции предсердий в анамнезе.
Сопутствующее заболевание: Л86.1 Хронический панкреатит вне обострения. Резекция щитовидной железы по поводу зоба в 2005г. Ангиосклероз сетчатки обоих глаз. Начальная катаракта обоих глаз. Паренхиматозная киста левой
Фоновый диагноз: Е66.8 Ожирение 2 ст.

Назначения:
1) таб. Бисопролол 2,5 мг вечером постоянно, под контролем ЧСС
2) таб. Доксазозина по 2 мг 3 раза в день постоянно, под контролем АД
3) таб. Аторвастатин 10 мг на ночь постоянно, под контролем АСТ, АЛТ, холестерина – 1 раз в 3 месяца постоянно
4) таб. Прадакса по 110 мг 2 раза в день (утро, вечер) постоянно
5) таб. Эутирокс 50 мкг утром до еды постоянно


24.07.2019 Операция по замене кардиостимулятора. Произведена имплантация двухкамерного кардиостимулятора Biotronic.
Основное заболевание: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 1989 г. СССУ. Имплантация постоянного ЭКС в 2013 г. Эксплантация постоянного ЭКС. Имплантация постоянного двухкамерного ЭКС Biotronic Effecta DR от 25.07.2019. Артериальная гипертензия 3 степени 3 стадии 4 категории риска.
Фоновый диагноз: Экзогенно-функциональное ожирение 2 ст. (ИМТ 38,0)
Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Хронический панкреатит вне обострения. Хронический гастрит, вне обострения.
Осложнения: ХСН 2 А ст (2 ФК). Истощение источника питания ЭКСС. Пресинкопальные состояния.

Назначения:
1) таб. Периндоприл (Конкор) 5 мг утром, под контролем АД
2) таб. Спиронолактон (Верошпирон) 100 мг 1 раз утром до еды, постоянно
3) таб. Аторвастатин 20 мг по 1 таб вечером после еды постоянно, под контролем АСТ, АЛТ, холестерина – 1 раз в 3 месяца постоянно
4) таб. Кардиомагнил 125 мг 1 таб вечером до еды, постоянно

[Korzun]

Сообщение от Alsitk

Проблемы:
Одышка в состоянии покоя при нормальном АД, давление в груди, нехватка воздуха. Частота примерно раз в месяц на протяжении 20 - 30 лет. В последние две-три недели такие приступы участились до 3 случаев за 4 дня.
*Возможна психосоматика на фоне памятной даты (ДР погибшего мужа). Ближе к дню памяти также были обострения заболеваний.
При повышении АД также бывают сильные головные боли, которые отдают в затылок.
Более двух лет (с начала пандемии) практически полный домашний режим, очень низкая физическая активность.

не принимает:
1.Розувастотин. Начинала прием - несколько месяцев. Далее (с марта 2020) под влиянием ТВ передач и чтения описания побочек в инструкции к препарату самостоятельный отказ.
Сейчас в ходе диалога убедил в важности приема, неделя как возобновила прием.
2. Верошпирон - не начинала. Самостоятельный отказ. Считала, что мочегонное средство необходимо только в момент обострения, в том числе во время появления отеков. Также влияние неформальной консультации знакомого терапевта.
3. Доксазозин - причины отказа от приема неизвестны. Не помнит.
4. Прадакса - прием начинала, бросила. причин не помнит.
5. Эутирокс - прием начинала, бросила. причин не помнит.

28.09.2018 Гипертонический криз, госпитализация
Персистирующая форма фибрилляции предсердий в анамнезе.

Назначения:
1) таб. Периндоприл (Конкор) 5 мг утром, под контролем АД

ЧСС или ЭКГ во время такого приступа? Нет ли в этот момент аритмии (фибрилляции предсердий, например)?

По "непринимаемым":
1. Хорошо, что возобновили.
2. Верошпирион - это больше антиальдостероновый препарат, чем мочегонное. Мочегонный эффект через пару дней полностью проходит. А вот вклад в нормализацию давления от него бывает велик.
4. Если имеется фибрилляция предсердий (она фигурирует в выписке 2018), то аспирина/кардиомагнила мало, нужен антикоагулянт типа Эликвис (апиксабан) 5 мг х 2 раза в сутки.
5. Какой сейчас уровень ТТГ в крови?

Периндоприл и Конкор очень разные лекарства.

Какой у нее гемоглобин и ферритин?

[Alsitk]

Спасибо за развернутый ответ и дополнительные вопросы.

Сообщение от Korzun

ЧСС или ЭКГ во время такого приступа? Нет ли в этот момент аритмии (фибрилляции предсердий, например)?

уточнил. ЧСС и АД существенно не изменяются. мониторинг проводила автоматическим тонометром.

Сообщение от Korzun

2. Верошпирион - это больше антиальдостероновый препарат, чем мочегонное. Мочегонный эффект через пару дней полностью проходит. А вот вклад в нормализацию давления от него бывает велик.
4. Если имеется фибрилляция предсердий (она фигурирует в выписке 2018), то аспирина/кардиомагнила мало, нужен антикоагулянт типа Эликвис (апиксабан) 5 мг х 2 раза в сутки.

По этим пунктам хотелось бы понять какие исследования и тесты необходимы для корректной постановки диагноза и подтверждения назначений.

Сообщение от Korzun

5. Какой сейчас уровень ТТГ в крови?

ТТГ давно не делала. Сделаем в ближайшее время. Во вложении есть данные по другим параметрам. Сдавала 31 января - по ощущениям было обострение проблемы с желчным. На УЗИ не особо видно, направили на билирубин. ЭРХПГ повторно предварительно не одобрили. Решение по ситуации - в случае повторения желтухи, рекомендация на удаление желчного. Сделали анализ, силных превышений по билирубину нет. Самочувствие улучшилось. Мониторим.

Сообщение от Korzun

Периндоприл и Конкор очень разные лекарства.

Здесь вот аналогично пунктам выше - хотелось бы понять какие исследования и тесты необходимы для корректной постановки диагноза и подтверждения назначений.

Сообщение от Korzun

Какой у нее гемоглобин и ферритин?

Гемоглобин - 163, ферритин сделаем вместе с ТТГ.

[Korzun]

Сообщение от Alsitk

Здесь вот аналогично пунктам выше

Сначала Вы напишите что она принимает: периндоприл или конкор? Раз уж для кого-то это почему-то одно и то же...

[Alsitk]

Сообщение от Korzun

Сначала Вы напишите что она принимает: периндоприл или конкор? Раз уж для кого-то это почему-то одно и то же...

Конкор 2,5 мг утром

Полный текущий список:
Текущий список постоянно принимаемых лекарств:
1) Эрмиталь 10000 – 1 таблетка 3 раза в день во время еды
2) Акатинол Мемантин – 20 мг, утром
3) Нолиприл - 1,25мг на ночь
4) Конкор – 2,5 мг утром
5) Кардиомагнил – 75мг утром
6) Розувастотин - 20 мг

[Alsitk]

Дополнительную информацию сейчас получил (я к сожалению локально сейчас в мск, есть проблемы с полнотой и скоростью передачи):
28 октября 2021 обращение в кардиологический диспансер, где в июле провеодили операцию по замене ЭКС. Обращение связано с повышенным пульсом (около 85), общее состояние также плохое - тяжесть в сердце и одышка. После процедур - пульс пришел в норму (58-60), самочувствие улучишлось.
Во вложении статистика ЭКС, результаты проверки и ЭКГ.

[Korzun]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Фибрилляция предсердий есть. Нужен антикоагулянт типа Эликвис (апиксабан) 5 мг х 2 раза в сутки.

В идеале, чтобы заглушить возможные возмущения ритма, при программировании установить нижний порог ЧСС не 60, а 65. Тогда будет меньше приступов фибрилляции предсердий. Кардиостимулятор может так лечить сердце.

[Alsitk]

Александр Иванович, спасибо. Вы могли бы еще описать необходимые тесты и обследования для полноценной оценки состояния и назначения лекарственной терапии?
Вопрос в тч связан с разными (хотя и местами пересекающимися) назначениями. Пример - после гипертонического криза на постоянный прием один список, после замены ЭКС был другой.

[Korzun]

1. Маммография (онкоскрининг).
2. Денситометрия костей на предмет остеопороза.
3. Профилактика падений.
4. Худеть до 60 кг.
5. Осмотр кожи (онкоскрининг).
6. Внутриглазное давление?
7. Проверка слуха?

Это отсюда:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

8. Первые 2 препарата в Вашем списке (фермент и мемантин) я бы по значению опустил в самый низ. Ферментативная недостаточность сильно преувеличена телевизором. Ожиданий от менантина всегда больше, чем реальности. В реальности на деменцию лучше влияют стабильная нормализация давления и прием статинов.

[Alsitk]

Александр Иванович, спасибо. Обязательно организуем все, что рекомендовали.

Подскажите пожалуйста еще по исследованиям в части кардиологии. Что необходимо сделать кроме определения холестерина и ТТГ?
В результате очень хотелось бы понять какой перечень препаратов принимать постоянно, тк первое назначение после гипертонического криза включало в себя:
1) таб. Бисопролол 2,5 мг вечером постоянно, под контролем ЧСС
2) таб. Доксазозина по 2 мг 3 раза в день постоянно, под контролем АД
3) таб. Аторвастатин 10 мг на ночь постоянно, под контролем АСТ, АЛТ, холестерина – 1 раз в 3 месяца постоянно
4) таб. Прадакса по 110 мг 2 раза в день (утро, вечер) постоянно
5) таб. Эутирокс 50 мкг утром до еды постоянно

в то же время после замены ЭКС назначение было следующим:
1) таб. Периндоприл (Конкор) 5 мг утром, под контролем АД
2) таб. Спиронолактон (Верошпирон) 100 мг 1 раз утром до еды, постоянно
3) таб. Аторвастатин 20 мг по 1 таб вечером после еды постоянно, под контролем АСТ, АЛТ, холестерина – 1 раз в 3 месяца постоянно
4) таб. Кардиомагнил 125 мг 1 таб вечером до еды, постоянно

Также помню про вашу рекомендацию ввести в прием Эликвис (апиксабан) 5 мг х 2 раза в сутки.

[Korzun]

Сообщение от Alsitk

Полный текущий список:
Текущий список постоянно принимаемых лекарств:
1) Эрмиталь 10000 – 1 таблетка 3 раза в день во время еды
2) Акатинол Мемантин – 20 мг, утром
3) Нолиприл - 1,25мг на ночь
4) Конкор – 2,5 мг утром
5) Кардиомагнил – 75мг утром
6) Розувастотин - 20 мг

Есть еще 3 список, Ваш.

От него и пляшем.
В порядке значимости:
4) Конкор – 2,5 мг утром (это бисопролол)
6) Розувастатин - 20 мг (почти тоже самое, что аторвастатин) на ночь
х) Эликвис (апиксабан) 5 мг х 2 раза в сутки (вместо аспирина/кардиомагнила, лучше прадаксы)

3) Нолипрел - 1,25 мг на ночь

2) Акатинол Мемантин – 20 мг, утром
1) Эрмиталь 10000 – 1 таблетка 3 раза в день во время еды

Если бисопролола и периндоприла для нормализации АД будет недостаточно, то можно будет сначала заменить периндоприл на что-то посильнее. А если и после замены будет недостаточно, то вернуть отмененный верошпирон.

[Alsitk]

Александр Иванович, еще вопрос если позволите - то, что описывал вначале:
Одышка в состоянии покоя при нормальном АД, давление в груди, нехватка воздуха. Частота примерно раз в месяц на протяжении 20 - 30 лет. В последние две-три недели такие приступы участились до 3 случаев за 4 дня.

Это приступы стенокардии, проявление фибрилляции или что-то еще?

[Korzun]

Сообщение от Alsitk

Это приступы стенокардии, проявление фибрилляции или что-то еще?

Я ж не волшебник. Нужно ловить приступы эти на ЭКГ или на Холтер.

[Alsitk]

Александр Иванович, позавчера к вечеру было высокое давление, одышка, тяжесть в груди. Со слов - "ощущения похожи на инфаркт в 1988". Вызвали скорую, сделали ЭКГ (фото во вложении).
Большая просьба дать комментарий по ЭКГ.

Запланировали на пятницу Холтер + анализы на ТТГ, холестерин и креатинин.

Дополнительно хронология:
21:10 140/97, пульс 58
160/102, пульс 59
вызвали скорую
22:12 177/109, пульс 50
23:10 180/100, пульс 63
прием каптоприла 25 мг, под язык
23:45 приезд скорой, измерение давления 180/100, пульс 60
00:30 капельница (магнезия с рибоксином), укол фуросемида
01:40 112/72, пульс 65

вчера:
11:00 108/79, пульс 58
прием Конкор – 2,5 мг; Кардиомагнил – 75мг
12:20 77/52, пульс 57
чашка кофе
12:50 80/60, пульс 58
13:50 94/69, пульс 50
15:40 73/51, пульс 57
еще одна чашка кофе
18:10 85/59, пульс 58

сегодня:
11:00 120/82, пульс 58

[Alsitk]

еще один файл от скорой во вложении