To whom it may concern

Уважаемые коллеги!
Как Вы можете прокомментировать нижеследующее сообщение, которое я нашел на одном из мед.сайтов?
Хотелось бы услышать мнение старших товарищей. Спасибо.


"16 января 2003 г. Предшествовавшие клинические испытания продемонстрировали эффективность ингибиторов АПФ у больных, перенесших инфаркт миокарда. Однако по последним данным, ингибиторы АПФ могут увеличивать риск смертности у пациентов с гипертонией в анамнезе и низким систолическим давлением при поступлении.

Д-р Fausto Avanzini и его коллеги (Hospital Desio, Италия) проанализировали исходы 18023 пациентов, рандомизированно получавших лизиноприл либо плацебо, начиная с первых суток от развития острого инфаркта миокарда (ИМ). Из всех обследованных у 10661 артериального давление (АД) было стабильно нормальным, у 7362 в анамнезе имелась гипертония. Полученные результаты опубликованы в декабрьском номере American Heart Journal.

У нормотензивных больных прием лизиноприла ассоциировался с достоверным снижением частоты летальных исходов. Напротив, у больных с гипертонией в анамнезе прием препарата приводил к росту риска летальных событий в первый день терапии. Это было особенно выражено в подгруппе больных с гипертонией в анамнезе и низким систолическим АД при поступлении (1165 человек).

«Наши данные свидетельствуют о том, что таким пациентам ингибиторы АПФ в остром периоде ИМ следует назначать крайне осторожно», пишут итальянские исследователи. «Отказ от ингибиторов АПФ или хотя бы более позднее их назначение таким больным (к которым относится примерно каждый шестой гипертоник) позволит повысить общую эффективность терапии."

[Dum]

По моему мнению, изучая какую-то проблему ретроспективно, как это делали итальянцы, нельзя обьективно сказать, что ИАПФ у таких больных повышают летальность. Можно только наметить тенденцию.
Гипотензия у больных с АГ в анамнезе, в остром периоде ИМ уже само по себе говорит о неблагополучии состояния. Другое дело как она протекает и с чем связана. Если протекает бессимптомно и связана, например, с гиповолемией (частое явление у больных с ОИМ), так это одно. А если протекает с симптомами (усиление болей, ОЛЖН, неврологические нарушения) и связана с истинно кардиогенными причинами (шок, аритмии и др.) так это совсем другое. Как полагаю, такого анализа исследователи из Италии не делали, или наверное это не опубликовали на сайте Solvay-pharma.
Подход к назначению ИАПФ в остром, а тем более острейшем периоде ИМ должен быть строго индивидуальным, исходя из опыта врача. Например, мы назначаем ИАПФ (начиная с малых дозировок) больным с гипотонией (кардиогенный шок, ОЛЖН) на фоне инотропной поддержки. Иногда даже получаем хороший эффект, т.к. несмотря на все успехи медицины смертность у таких больных достигает порой 90%.
Жду ответов.

[Gilarov]

Я согласен с коллегой Дум'ом. Может гипотония сама по себе отрицательный прогностический фактор, м.б. такие больные имеют больший объем некроза. Что касается кардиогенного шока, то реально смертность при нем снижает только баллонная контрпульсация и экстренная ангиопластика.

Впервые выявляли не только положительный эффект ИАПФ при назначении в первые часы ОИМ в исследовании с эналаприлом (CONSENSUS или SOLVD, не помню точно) как раз у больных с нестабильной гемодинамикой.
С уважением.
Зиновьев О.В.