внутрибольничная флора.

Уважаемые интенсивисты, в отделениях, где вы работаете есть ли такие слабовирулентные госпитальные микроорганизмы, которые начали выделятьсся или удельный вес которых значимо вырос за последние 10 - 15 лет ?

Интересуюсь не из праздного любопытства, мы для себя определили несколько таких возбудителей и теперь более внимательно их изучаем - клиническую значимость обнаружения в материале от пациентов, особенности системного воспаления при инфекции, связанной с этими бактериями итп. Вот то, что мы пока включили в свой "черный список":

- Acinetobacter spp.
- Bacillus cereus
- Stenotrophomonas maltophilia
- Chryseobacterium spp.
- коагулазонегативные стафилококки

* список пока открыт.
** о результатах исследований обещаем своевременно доложить.

[DmitryTro]

Из приведенного списка:
- Acinetobacter spp.
- Stenotrophomonas maltophilia
- коагулазонегативные стафилококки
Впервые узнали их "в лицо" в 94 году - просто стал работать грамотный бактериолог. Тщательная помывка после ухода пациента решает проблему, но на короткое время - до очередного перевода пациента из общей реанимации (в 100%) либо другого стационара (75%), т.к. кровати и стены там моют условно (а уж систему вентиляции и подавно). Резистентность давних знакомцев, к счастью, за последние 13 лет значимо не изменилась.

В нашем отделении проблемный микроорганизм - это ацинетобактер. Некоторое время назад случаи высева этого возбудителя значительно участились, особенно в аспирате из трахеи у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией. Участились они настолько, что в структуре причин внутрибольничной инфекции он вышел на ведущие позиции, потеснив других привычных нам животных.
Стали выяснять причину и некоторое время назад нам сообщили, что контаминированными были аптечные растворы фурацилина, которые использовали в том числе для санации тбд. После того, как разобрались с аптекой ацинетобактера в клиническом материале действительно стало меньше.

Что действительно радует, полирезистентность для нас пока тоже не является значимой проблемой. Лаборатория в большинстве случаев дает результаты о хорошем уровне чувствительности ко многим антибиотикам.

Сообщение от DmitryTro

- Stenotrophomonas maltophilia

не вспомните, Дмитрий, в каком материале Вы находили стенотрофомонас ? были ли случаи бактериемии, связанной с ней ?

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

... в каком материале Вы находили стенотрофомонас ? были ли случаи бактериемии, связанной с ней ?

ТБД, раны, гемокультура (в том числе и одномоментно).
Навскидку - около 20 случаев бактериемии.
А уж в нейрореманации - так это постоянный житель.


Фурацилин лет 15 как не выписываем.

[Anton Verbine]

Сообщение от zubarew

... в каком материале Вы находили стенотрофомонас ? были ли случаи бактериемии, связанной с ней ?

По Хантомонас, и, по-моему, Стенотр. в последние годы были обзоры в Journ. Clin Microb., он в сети бесплатно. Все eти грам-негативные "нон-ферментеры" , (включая, кстати, Ps. aerug.) являются водной флорой, активно строят биофильм, как na трубкax вентиляторов, ингаляторов, etc, находяшиеся во влажной среде ..., так и в-в катетеры. Причем распознать их уверенно обычными культурально-биохимическими средствами может редкая лаборатория...

Сообщение от DmitryTro

Навскидку - около 20 случаев бактериемии.

ээх вот бы в историях покопаться )
Кстати, есть такая проблема : далеко не во всех случаях выделения слабовирулентных микроорганизмов, особенно B. cereus и коагулазонегативных стафилококков это можно трактовать как инфекцию, а не как клинически бесполезную находку, связанную с контаминацией среды.

Сообщение от DmitryTro

Фурацилин лет 15 как не выписываем.

вот оно, прогрессивное человечество )

[aberzoy]

Что я диагностирую за последний год (но только клинически) - это рост инфицированности и заболеваний с Cl. difficile :-(
И чаще всего диагностирую тяжёлый псевдомембранозный колит "случайно" при обходе ОРИТ в роли дежурного отвественного хирурга...

[Paspartu]

Фурацилин лет 15 как не выписываем.

Хотелось бы почитать "антифурациллиновые" аргументы, желательно с ссылками,плиз. Имею ввиду использование оного в качестве дез.р-ра при перевязках , промывании брюшной полости, мочевого пузыря,а также -содержания в нём аспирационных катетеров и прочих одноразово-многоразовых изделий. Ну оч-чень популярен в ЦРБ

[DmitryTro]

От фурацилина отказались после высева животных из контейнеров с фурацилином для катетеров ТБД. Потом из-за неистребимого любопытства обнаружили, что нитрофуран в предлагаемой концентрации не замедляет рост культуры. Хотя по-прежнему применяется в виде висящего муляжа гемодеза на инфузионной стойке, если консультанты требуют магической "желтой воды" (курантил, традиционно заменяющий гемодез, есть не всегда).
Пришлось расстаться с 0.02%р-ром нитрофурала, благо в чем в чем, а в гипохлориде недостатка нет.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

ээх вот бы в историях покопаться

Вы серьезно расчитываете найти что-нибудь медицинское и правдивое в историях, которые пишутся исключительно для прокурорских/госкомдурьевских работников?
По памяти, все пациенты были очень схожи: перевод зависших неплатежеспособных (платежеспособные, безусловно, не переводятся никогда) пациентов, зачастую по РГВ. Вялотекущие трахеобронхиты со значительным отделяемым, пневмонии, не всегда верифицируемые мобильным рентгеном, раневые поверхности с вялой грануляцией и умеренным отделяемым, причудливой историей антибиотикотерапии. Медленно, но верно надвигающийся СПОН. Из лабораторщины - более-менее постоянно CD4\CD8 около 3, небольшой лейкоцитоз - ну до палок, да и все.
Постоянный субфебрилитет с непериодичными фибрильными эпизодами, во время которых и удавалось подтвердить бактериемию. Вначале высеваемость из артериальных проб была значительно выше, что противоречит литературе. При попытке разобраться пришли к выводу, что м/сестры относятся к артерии с большим пиететом. После того, как заставили (с боями) при любом заборе проб одеваться в халат, маску, шапку, обрабатываться по-человечески и накрываться перед пункцией/забором - высеваемость из артерии перестала отличаться от вены, а количество сомнений в контаминации сократилось в разы. Бактек верещать начинал попозже - часов через 10, зачастую срабатывали датчики и аэробных и анаэробных (позднее) флаконов.
В отделении есть правило - при поступлении пациентов переставить катетеры и посеять кусочки - рост практически есть всегда.
Т.к. на таких пациентов карбопенемов ждать очень долго, то препаратом выбора (только не смейтесь) остается (учитывая затейливую историю антибиотикотерапии) рифампицин - вполне успешно.
К сожалению, медперсонал работает, конечно, не с единственным пациентом, да и не боксы, и при появлении такого переводного пациента, мы естественно ожидаем внутрибольничного заражения (и дожидаемся...). По исходу - "заключительная санобработка", которая пока решает все проблемы (надолго ли?).

Дмитрий, спасибо, достаточно информативно. Это та информация, которая меня интересовала. То есть в большинстве случаев, бактериемия была связана с развитием гнойного трахеобронхита и внутрибольничной пневмонией ?

Что касается псевдомембранозного колита - у нас тоже несколько случаев прошло. Летальность, пожалуй, была даже выше 40%. Почти во всех случаях имел место синдром "капиллярной утечки" - когда ЦВД отрицательное, признаки тяжелого гиповолемического шока, а больной весь в отеках.

[Dr.]

Сообщение от DmitryTro

рифампицин - вполне успешно

А что, рифампицин+хлорамфеникол

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

То есть в большинстве случаев, бактериемия была связана с развитием гнойного трахеобронхита и внутрибольничной пневмонией ?
...Почти во всех случаях имел место синдром "капиллярной утечки" - когда ЦВД отрицательное, признаки тяжелого гиповолемического шока, а больной весь в отеках.

Не возьмусь утверждать последовательность и входные ворота (уже поступали с этим), но и исключить не могу. Правда, были пара столбняков с "длинной ИВЛ", получивших Acinetobacter spp. трахеобронхиты -> бактериемии уже в отделении (от соседей на исходе второго месяца ИВЛ) с именно такой последовательностью (все закончилось благополучно).

При подтвержденной Cl.difficile синдром "капилярной утечки" приблизительно в половине случаев, с ним успешно справлялась СVVHF и гиперосмолярные болюсы.

Левомицетин последний раз применял в 93 году еще во время работы во 2КИБ (гнойные менингиты, изредка холера), с тех пор как-то не было повода.

[Dr.]

Сообщение от DmitryTro

Левомицетин последний раз применял в 93 году еще во время работы во 2КИБ (гнойные менингиты, изредка холера), с тех пор как-то не было повода.

А как же побеждать злых энтерококков в условиях ограниченного финансирования? Сэнфорд одобряет

Сообщение от DmitryTro

СVVHF и гиперосмолярные болюсы.

ой, а можно подробнее. Что такое CVVHF и каким образом назначались гиперосмолярные болюсы ?

** Ничего, что я пристаю с распросами ?

Как утверждают некоторые специалисты, самым эффективным препаратом против Enterococcus fecalis был и остается ампициллин (возможно защищенный). Супротив E. faecium главное лекарство - ванкомицин.