Доказана ли эффективность психотерапии?

[anxious]

Здравствуйте!
У меня возник вопрос (чисто из любопытства) после прочтения темы о ноотропах в психиатрии, но там только для врачей...

Просто слышала от психологов, что даже у ведущих специалистов в области психотерапии, эффективность её как самостоятельного метода не выше 20-30%... Это ж, наверное, меньше, чем у плацебо! Или есть другие, нормальные исследования?
Это вообще безопасно (при условии гипотетически "идеального" специалиста) ?

А то ведь это удовольствие гораздо дороже Фенибута и пр., а насколько эффективнее и безопаснее?
Я, конечно, имею в виду психотерапию в чистом виде, а не поддержку от психиатра или других врачей.

[stepbystep]

Здравствуйте, anxious
Если не секрет, чем обусловлено любопытство?

Сообщение от anxious

Просто слышала от психологов, что даже у ведущих специалистов в области психотерапии, эффективность её как самостоятельного метода не выше 20-30%...

Любой поисковик на запрос "эффективность психотерапии" выдаст достаточное количество ссылок на толковые статьи.

Общее впечатление от вашего вопроса такое, будто вы раздумываете над началом собственной психотерапии и очень сомневаетесь.

[anxious]

Здравстуйте, уважаемый stepbystep
Спасибо, что ответили!

Моё любопытство... По правде сказать, это было, наверное, просто желание поспорить (я понимаю, что это нехорошо...) Ну, ещё, определить для себя, как я всё-таки отношусь к науке и как - к доказательной медицине.

Ведь вот на упаковках препаратов, в том числе и ноотропов, написан их предполагаемый механизм действия. Но их не рекомендуют использовать, так как их эффективность не доказана. И проверить её сложно во многом по тем же причинам, что и эффективность психотерапии.

Но для психотерапии ведь даже и механизм действия непонятен. Каждая школа (в смысле, психоаналитики, там, бихевиористы) по-разному объясняет - чуть ли не с точностью до наоборот. А психика ведь не может по разным законам работать! Тем не менее, почему-то рекомендовать психотерапию считается правильным...

А по поводу собственной психотерапии. Конечно, у меня есть достаточное число проблем... Но просто хочется не гадать, отчего они произошли, а с научной точки зрения разобраться, что и из-за чего у меня в голове происходит, и уже потом - как на это повлиять

[stepbystep]

Сообщение от anxious

Ну, ещё, определить для себя, как я всё-таки отношусь к науке и как - к доказательной медицине.

Медицина - естественно-научная дисциплина. Психотерапия?. Она скорее особая гуманитарная отрасль.

Сообщение от Lyubimova

Мое глубокое убеждение - что психотерапия - это отдельная специальность, которой нужно учится пять лет, вне зависимости от первоначального образования. Психотерапия - это не медицина, не психология, не психиатрия и не философия...

В естественных науках технология оценки понятна - эксперимент, например. Что делать с гуманитарными науками не совсем ясно. Как оценить эффективность писательского труда Толстого или Лукьяненко. Оба вроде эффективные. Так и с психотерапией.

При оценке эффективности психотерапии, на мой взгляд, невозможно избежать артефактов (влияния оценщика на результат оценки).

Сообщение от anxious

А по поводу собственной психотерапии. Конечно, у меня есть достаточное число проблем... Но просто хочется не гадать, отчего они произошли, а с научной точки зрения разобраться, что и из-за чего у меня в голове происходит, и уже потом - как на это повлиять

Извините за резкость, но это вопрос к нейрофизиологам.

Хорошая метафора психотерапии - фильм "Сталкер" Тарковского. Психотерапия - путешествие через мало кому знакомую зону к месту, где исполняются желания.

[EVP]

Вот поворошил архивы форума.

Зорин Н.А.
Отдел информатики и системных исследований, московский НИИ психиатрии МЗ РФ;
Российское отделение международной научной организации «Кокрановское сотрудничество»;
Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова

Доказательная медицина и психотерапия: совместимы ли они?

Недавно возникший у научно-ориентированных психотерапевтов интерес (к модным ныне) методикам проверки эффективности медицинских вмешательств привел и к новым заблуждениям: такие понятия как рандомизация и слепой контроль многим из них кажутся непригодными или невозможными для бездушных и обезличенных проверок «одушевленной» и сугубо «персонализированной» ПТ практики.

Между тем, контролируемые испытания и, прежде всего, «золотой стандарт» ДМ — РКИ, являются универсальной технологией проверки любых вмешательств, и могут применяться для проверки эффективности и/или (что еще важнее) безопасности любых форм медицинских, парамедицинских и даже немедицинских манипуляций, будь то психотерапия, фармакотерапия, уринотерапия или небезызвестное поливание ануса хлорэтилом. А обобщение качественно выполненных РКИ в виде систематических обзоров (мета анализов) ныне занимает первое место в иерархии типов исследований по степени их научной доказательности

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что технология РКИ позволяет получить четыре варианта ответов о действии вмешательства вообще без знания его механизма. Оно позволяет научно-обоснованно утверждать, что вмешательство 1)действенно; 2)бесполезно; 3)вредно; или, в худшем случае, что 4)на сегодняшний день ничего об эффективности данного вида вмешательства сказать нельзя. Последнее происходит тогда, когда интересующее нас вмешательство, в силу малочисленности участников эксперимента, не позволила получить в РКИ, статистически значимый результат. На эти же вопросы с еще большей достоверностью отвечает и систематический обзор (мета анализ — обобщение нескольких РКИ).

Таким образом, ДМ отвечает на уже упомянутые вопросы: действует (вредно или полезно) /не действует (бесполезно)/неизвестно; но не отвечает на вопросы каким образом и почему действует. На них может ответить только фундаментальное исследование. Иными словами, ДМ для своих целей может обойтись без фундаментальных исследований (но способна рождать лишь гипотезы о новом знании), тогда как фундаментальные исследования для внедрения своих результатов в повседневную медицинскую практику не могут обойтись без процедуры проверки эффекта по стандартам ДМ.

Самое интересное, что многие ПТ методы прошли такую проверку и результаты ее можно найти в базах данных СО и РКИ. Вот некоторые из них:

Индивидуальная психодинамическая психотерапия и психоанализ для лечения шизофрении и тяжелых психических заболеваний. Мета-анализ 3 РКИ,

444 участника (обратите внимание на количество испытуемых! НЗ). Выводы: «Имеющиеся на сегодня данные не позволяют высказаться за использование психодинамической ПТ для лечения больных шизофренией в стационаре. Необходимо срочно провести клинические испытания психоанализа для лечения больных шизофренией» (таковых не найдено)Сравнение антидепрессантов с психологическим лечением и их сочетание в лечении нервной анарексии

17 РКИ. Некоторые выводы: «Сочетание антидепрессантов (АД) и ПТ оказалось лучше, чем просто ПТ. Было показано, что больные предпочитали ПТ-лечение медикаментозному, но когда ПТ сочеталась с лечением АД, предпочтение ПТ существенно уменьшалось»

Гипнотерапия для прерывания курения.
Анализ 9 испытаний, где гипнотерапия сравнивалась с 14 различными контрольными вмешательствами. Выводы: «Нам не удалось показать, что гипнотерапия имела больший успех, нежели другие виды лечения или отсутствие к.л. лечения (при 6-ти мес. воздержании от курения). Действие гипнотерапии на прекращение курения, провозглашенное в нерандомизированных исследованиях не было подтверждено в РКИ»

Программы групповой поведенческой терапии для прекращения курения.
26 испытаний. Выводы: получены доказательные данные о том, что группы лучше, чем самопомощь и другие, менее интенсивные виды вмешательств. Для сравнения их действия с интенсивным индивидуальным консультированием (intensive individual counselling) доказательных данных недостаточно

Когда я представлял такие данные на лекциях по ДМ для психотерапевтов, из зала нередко раздавались возмущенные реплики: «А мы видим эффект!». Удивительно, право, слышать такое от людей, которые в силу своей профессии должны лучше других знать о существовании плацебо-эффекта, феномене «условной желательности» и т.п. вещах (разве что они почему-то числят себя в этом плане неуязвимыми…). Ни для кого не секрет, что практически вся психотерапевтическая практика основана на предварительном отборе «подходящих», сильно «мотивированных» пациентов. Так, по рассказам современников В.М. Бехтерев брал на гипноз только тех больных, кто умолял его об этом на коленях. Другим фильтром, который обеспечивает такой отбор, является высокий гонорар за лечение. Подобно силе тока, который способна вынести крыса, чтобы добраться до кормушки, чем выше гонорар — тем мотивирование клиент, тем больше шансов на возникновение именно у него плацебо-эффекта. Тем не менее, после такого отбора многие психотерапевты совершенно искренне считают, что ими получен 99% положительный эффект лечения. Врачи (да и прочие целители) вообще больше склонны доверять своим органам чувств, чем всяким там научным доказательствам, а для подтверждения истинности наблюдаемого ссылаются на «клиническую реальность» которую они наивно отождествляют с реальностью «объективной».

Таким образом, та часть психотерапевтов, которые считают свою деятельность принципиально научно проверяемой, или, по крайней мере, претендуют привлекать научные аргументы для ее оправдания, а особенно для ее широкого внедрения, должны обязательно ссылаться на данные систематических обзоров или, по крайней мере, на данные РКИ или хотя бы КИ. Когда таких данных нет, должно их получить, спланировав контролируемый эксперимент. В противном случае любые другие доказательства эффективности и/или безопасности ПТ останутся пустыми декларациями.

Отсюда также следует весьма важное: для научно непроверенных методов ПТ наиболее подходящее место — в пространстве свободном от клинически значимых исходов...

Я предвижу, уже слышанные мною, возражения психотерапевтов. Дескать, для ПТ не так важны клинически значимые исходы, как для соматической медицины, что задача психотерапевта «решить проблему» клиента, а не вылечить его и, посему, лечить симптомы также важно, как и больного (болезнь, причину), тем более что последняя иногда недоступна нам вовсе (эка новость!), что в ПТ важна «уникальная личность психотерапевта» (как будто в других видах лечения она не важна!) и т.д. и т.п.

Очень хорошо. Но тогда им надо, по меньшей мере: 1) отказаться от (рыночно столь соблазнительных) претензий предлагать свои психотехники, ссылаясь на их «научность», к применению на других людях. То есть, в сущности, признать невозможность обобщения их терапевтического опыта, а, стало быть, и его преподавания и выдачи всяческих лицензий и сертификатов на свою деятельность. Их опыт превращается в коллекцию единичных, неповторимых случаев, о которых психотерапевты будут рассказывать друг другу на своих «научных» конгрессах, как старые бабки на скамеечке рассказывают друг другу свою жизнь; 2) признать, что доказательств их методам получить вовсе нельзя, и, стало быть, это выводит их за пределы науки. Это делает психотерапевта уже не терапевтом, а психокорректором-официантом, согбенно вопрошающего у Клиента: «Чего изволите-с?, Какую проблемку решить-с?». Удивительно, что первыми именно Клиенты (как неискушенные теорией дети) это прекрасно чувствуют и воспринимают многие наукообразные психотехники как нечто вроде массажа, после чего «заказывают», например, психоанализ в бане… (из личного архива НЗ).

Вообще-то я далек от мысли в условиях рыночной экономики убедить значительную часть психотерапевтов в необходимости применять методы доказательной медицины или хотя бы ссылаться на них в своей работе (мой личный опыт убеждает в бесполезности этого занятия). Было бы неплохо, если некоторые из них хотя бы поймут, чем они занимаются на самом деле.

[EVP]

Вопрос:

Почему в РКИ ничего, кроме психоанализа (психодинамическая терапия - "дочка" психоанализа) ничего больше нет?

Ответ:

Ну как же нет? Вот например некоторые:

Генерализованное тревожное расстройство
1.По данным 2 систематических обзоров РКИ , когнитивно-поведенческая психотерапия более эффективна, чем занесение в лист ожидания, недирективная психотерапия и только выработка навыков совладания с тревогой. Данных о побочных эффектах не найдено.
2.В 1 систематическом обзоре РКИ не были подтверждены или опровергнуты клинически значимые различия по эффективности между психической релаксацией и когнитивно-поведенческой психотерапией.

Депрессивные расстройства
1. По данным 1 крупного РКИ, межличностная психотерапия эффективна при слабо или умеренно выраженной депрессии. В нескольких РКИ более низкого методологического качества была также продемонстрирована эффективность психотерапии путем решения проблем.
2. В 1 систематическом обзоре РКИ продемонстрирована эффективность когнитивной терапии по сравнению с плацебо
3. Не найдено убедительных доказательств преимущества лекарственного лечения перед психотерапией или наоборот. По некоторым данным. сочетание психотерапии и приема антидепрессантов может оказаться эффективным при тяжелой депрессиии; при слабо или умеренно выраженной депрессии подобный благоприятный эффект не наблюдался

Нервная булимия
1. По данным систематических обзоров, когнитивно-поведенческая психотерапия по сравнению с занесением в лист ожидания уменьшает выраженность симптомов.
2. По данным 1 проведенного на высоком уровне РКИ, КППТ оказалась эффективнее межличностной психотерапии через 20 нед., но через 4 мес эти различия не сохранились

Обсессивно-компульсивное расстройство
1.По данным 1 систематического обзора, поведенческая психотерапия более эффективна. чем психическая релаксация. В 2 проспективных исследованиях показано, что эффект сохраняется в течение 2 лет.
2. В 1 систематическом обзоре и 1 РКИ получено небольшое кол-во данных, свидетельствующих об одинаковой эффективности когнитивной и поведенческой психотерапии. Однако в дополнительно проведенном РКИ получены данные, согласно которым групповая поведенческая психотерапия более эффективна. чем групповая когнитивная психотерапия
Справочник "Clinical evidence", выпуск 7, 2002 г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[anxious]

Большое спасибо, уважаемые доктора!

Вот так вот почитаешь о результатах исследований, и подумаешь, можно ли им (результатам исследований) доверять, если они иногда друг другу противоречат.
В смысле не только относительно психотерапии, а вообще...

Тем более, что "влияние оценщика на результат оценки" и правда, наверное, есть. И ведь не только в психотерапии, а везде, где оценщик делает больше, чем фиксирует уж совсем очевидные вещи (число смертей, например, к сожалению...)

Ну, всё равно
Спасибо, ещё раз!

[EVP]

Да, действительно иногда результаты разных РКИ*могут противоречить друг другу. Наибольшей достоверностью обладает метаанализ - обзор всех существующих РКИ по определенной теме, об этом также говорится в приведенной статье. Также имеются, так называемые консенсусы и руководства (гайдлайны). Словом, в настоящее время информации, соответствующей критериям доказательной медицины, достаточно.

[anxious]

Спасибо!

[docjung]

Все ссылки хорошие...только вот есть маленькая загвоздка....Если в рамках "медицинской модели" психотерапии ставить вопрос об эффективности, то можно получить какойто ответ, а в рамках психологической модели--вопрос бессмысленный....Ведь не в симптомах дело, а исследования эффективности ориентируются по сути на это.
Терапевт же не лечит никого, он работает с клиентом...клиент развивается и растёт как личность, а "лечебные" эффекты, исчезновение симтомов и т.п.--это вторичные явления)
Кроме того. п-терапия никакая не наука, а искусство , и сциентистские требования "доказать эффективность" чаще всего мало применимы к ней...Если люди обращаются к терапевтам--значит они чего-то хорошее для них делают...

[Feldher]

Еще ссылки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

особенно интересно исследование Лаутербаха [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],
извините если уже было

[anxious]

Спасибо за ответы и ссылки!

По поводу "психологической модели". Психотерапия ведь решает задачи медицины. Пусть даже гуманитарным методом. Значит, можно проверить, насколько эффективно она это делает. Развитие клиента как личности - тоже результат (не важно: полезный для здоровья или нет... - я просто не знаю)

"Если люди обращаются к терапевтам--значит они чего-то хорошее для них делают..."
Не обязательно, к сожалению...
Может, просто не знают, куда идут.
Или знают, но могут неправильно оценивать ("совсем здоровые" ведь не обращаются, а порой обращаются "совсем больные")
Или, обратившись и поняв, что это не совсем то, что нужно, всё равно не уходят (например, боятся обидеть хорошего человека - психотерапевта). Да мало ли причин?...

[pliz]

Интересно, а что граждане-врачи (и не-граждане - врачи тоже) думают о системной семейной терапии? Это психотерапия?

[docjung]

Не совсем так. Медицинские задачи решаются только отчасти,в некоторых случаях.Это Вам любой "медицинский психотерапевт" обьяснит, даже если и "лечат", то подразумевается развитие%)
Дело в том что терапевт не может по другому "лечить"--только развивая А то что не знают куда идут или не могут уйти--сомнительно Это наверное у Вас так
Системная семейная терапия--вещь хорошая, вполне зрелое направление психотерапии. Кстати хороша как "медицинская" импликация, если опять же об этом писать.
Терапия--не обязательно переводится как лечение или забота, вот что ув. Anxious не улавливает, видимо.
Почему сомнения что сист.сем.терапия--не психотерапия?

--------------

[anxious]

"... сомнительно Это наверное у Вас так"
Если у меня - так, значит, так бывает. Можно не сомневаться

А как ещё переводится "терапия"?

В принципе, любую процедуру можно рассматриваться как немедицинскую. Например, можно пить таблетки, чтобы отравиться. Это не отменяет вред или полезность для здоровья самого действия