Аденома гипофиза. Контроль после операиции

[Reader007]

Уважаемые доктра,
Проконсультирйте, пожалуйста, по вопросу послеоперационного наблюдения и контроля акромегалии.
Моей маме был поставлен диагноз аденомы гипофиза в 2010 году. Изначально диагностировали как негормональноактивную аденому гипофиза. Однако в 2012 году уже начал скакать СТГ, но тесты с глюкозой были в норме. А вот с 2013 года тесты с глюкозой были выше нормы. При этом СТГ И ИФР1 появлялись волнообразно ( то больше нормы, то нормально). В этом году прооперировались в НИИ Бурденко. Сейчас прошло 1,5 месяца после операции и контрольные анализы показали такие:
До операции:
СТГ 8.77(норма меньше 8 нг/мл) IGF1 222.0 (норма 75.0 - 212.0 нг/ мл)
Через 1,5 месяца после операции
СТГ 1.3 IGF1 383.0, лабораторния та же св Т4 16.2 (норма 11.5 - 22.7 пмоль/л)
Смущает, что за весь пятилетний период наблюдений ИФР1 никогда не был таким высоким. Поэтому хочется спросить - как правильно контролировать гормоны, как часто их сдавать, как понять, куда двигаться дальше?

[ghrh44]

Лечат не ИФР, а больного.

Вашей маме нужен хороший эндокринолог, который бы на нее посмотрел и сказал, есть ли клиника или нет, и если есть, то насколько она мешает.

Не всякую акромегалию надо лечить.
За опухолью надо следить, не знаю ее размеров, но если начнет расти, то нужно сесть и подумать: сколько больному лет, как быстр рост опухоли, есть ли опасность для зрения и т д

Есть ли недостаток кортизола ?

[Reader007]

Спасибо за ответ.
Уточняю:
Мама 1953 года рождения, ей всего 62 года. Рост 165, вес сейчас 64. Размеры удаленной опухоли по данным МРТ - 1,5х1,4х1,1 см. На фоне поднявшегося высокого давления и сильной головной боли на 5 день после операции случилась гипонатриемия.
Кортизол в последнем анализе крови - 333 нмоль/л (норма 119 - 618 нмоль/л), ТТГ 0,50 мЕ/л (норма 0.40-4.00 мЕ/л).
Сейчас принимаем по назначению нейрохирурга и нейроэндокринолога кортеф 10-5, лтироксин 50мг.
На следующей неделе сдадим тест с глюкозой.
Что касается видимых признаков акромегалии, то есть визуальное небольшое утолщение языка, чуть проявились скулы, с начала обнаружения заболевания размер ноги вроде как не изменился, кольца мама не носит, оценть трудно, ногтевые пластины стали плоские. ЭХО сердца делали, раз написали в норме, два написали что небольшое утолщение стенки.
Мама сейчас у меня в Москве, но живет она в Южно-Сахалинске, где, мягко сказано, беда с эндокринологом и нейрохирургом. Поэтому все эти годы мы наблюдались в Бурденко, там и оперировались.
Я понимаю, что лечить нужно пациента, а не анализы. Нам сейчас нужно определиться с тактикой дальнейших наблюдений. У мамы неполадки в работе печени, периодически высокий билирубин. Возможно, что это влияет на результат анализов.

[ghrh44]

Судя по описанию, акромегалия очень мягкая. Это упрощает дело.
Получите результаты СТГ после глюкозы , - сообщите.
Если нормально, то следующий ИФР-1 через полгода: как правило, нормализация его занимает несколько месяцев после операции. Тогда и решать будем.
Уже сейчас можно сделать МРТ, посмотреть, осталась опухоль или нет. Потом будет с чем сравнивать.
Печень с билирубином ни при чём.
В общем, пока все смотрится очень даже ничего себе :-)

[Reader007]

Уважаемые доктора, провели тест с глюкозой.
Результат:
СТГ 1.61(норма меньше 8 нг/мл) IGF1 350.0 (норма 75.0 - 212.0 нг/ мл)
30 минут СТГ 0.26
60 минут СТГ 0.35
90 минут СТГ 0.14
120 минут СТГ 0.09
Прокомментируйте, пожалуйста.

И еще вопрос такой волнует - как контролировать опасность развития несахарного диабета? При общем объеме выделеного до 2 -х литров к вечеру наблюдается увеличение объема одной порции, например, до 500 гр. общий анализ мочи сдавали - в утренем анализе удельная плотность - 1011, при том что ночью один раз мама встает. Считали количество выпито/выделено, чаще всего получается одинаковое количество, но иногда бывает, что выделено больше, чем выпито. Падения веса вроде бы нет, 100 грамм туда/сюда не считаю.
Заранее спасибо огромное.

[ghrh44]

Ответ СТГ на глюкозу идеален. Но даже при таком, ИФР может быть хронически повышен. Так что ничего важного нам этот тест не принес. Нормализация ИФР требует как минимум 3-4 месяца, часто и дольше. Поэтому, оставьте ее в покое на полгодика, возьмите ИФР тогда.


Судя по описанию, наличие несаханого диабета у Вашей мамы крайне невероятно.

[Reader007]

Уважаемые доктора, спасибо за консультации.
С начала наблюдений СТГ и ИФР то были в норме, то выше, но до 2013 года тест с глюкозой был нормальный. В 2012 году поставили вялотекущую акромегалию. А в 2013 году тест с глюкозой перестал давать результат (на фоне глюкозы перестал адекватно снижаться СТГ). Поэтому, несмотря на практически неизменные размеры опухоли, было принято решение об операции.
Сейчас снижение СТГ В ходе теста радует. За ИРФ будем наблюдать. Нейрохирург сказал, что считает, что опухоль удалена полностью и контроль МРТ нужен не раньше 3-4 месяца после операции. Вот тогда и ИФР проверим.
Нужно еще определиться с кортефом и лтироксином, назначенными после операции. До операции маму беспокоили частые приливы, особенно по ночам или при стрессе. После операции эти явления практически прошли, но все равно остаются и мы опасаемся, что СТГ тому причина.
Галина Афанасьевна, не могли бы сориентировать к кому из специалистов Вашего центра можно записаться на очную консультацию? Думаем, что нам важно определиться с очным наблюдением.

[Melnichenko]

СТГ не причина приливов, но показаться вполне разумно: дмн Молитвословова, дмн Рожинская, дмн Дзеранова, кмн Пигарова

[ghrh44]

В таком возрасте приливы чаще всего связаны с менопаузой.
В таких ситуациях я люблю взять ЛГ/ФСГ: если они высоки ( как и положено) , то гипопитуитаризм маловероятен. Тогда можно быть смелее с отменой Кортизола и тироксина.
Пока же не брать кортизол день и измерить его в 8 утра. Если он выше ~ 10 мкг/дл и ФСГ с ЛГ менопаузальные, то можно его отменить.
Насчет же приливов: определив ситуацию с ФСГ и кортизолом, дать таблетки эстрогенов ( с прогестероном каждые 3-4 месяца). Во-первых, приливы уйдут, но самое главное - ИФР пойдет вниз. Это хорошо забытое, но нынеча активно возрождаемое средство лечения мягкой акромегалии.

[Reader007]

Сдали ФСГ/ЛГ и кортизол. Кортизол сдали после суточного перерыва в приеме кортефа.
ФСГ 64.80 мМЕд/мл ( постменопауза 19,30 - 100)
ЛГ 25.45 мМЕд/мл ( постменопауза 14.20 - 52,30)
Кортизол 254 нмоль/л ( референс 138 - 635)
На завтра записаны к Молитвослововой на 15-20. По результатам отпишусь, возьму с собой распечатку Ваших советов.

[ghrh44]

Только что приехал из Мадрида: самый последний консенсус по акромегалии.
Новые рекомендации:

- нагрузка с глюкозой может быть полезна при начальном диагнозе, в наблюдении же использовать только ИФР-1 и ГР .
- Цель лечения , - снизить ИФР-1 до 1-1.3 раза верхней границы нормы. В просторечии, - не паниковать из-за мелочного повышения.


Насчёт же приливов, - дать таблетки естрогена ( если матка ешё есть, то конечно же с прогестероном каждые 3-4 месяца): приливы уйдут и ИФР-1 упадёт. Одним махом семерых побивахом ... :-)

[Reader007]

Здравствуйте, уважаемые доктора.
Прошло 4 месяца после операции. Сделали МРТ и сдали анализы. Получается вот что:
СТГ - 2.4 (норма <8.0 нг/мл)
ИФР-1 - 232.0 (норма 75.0 - 212.0 нг/ мл)
ТТГ - 0.29 (0.40 - 4.00 мЕ/л)
СвТ4 - 14.3 (11.5 - 22.7 пмоль/л
Кортизол крови 460 (119-618 нмоль/л)
ФСГ 75,9 (постменопауза 23.0 - 116.3 Е/л)
ЛГ 26.5 (постменопауза 15.9 - 54.0 Е/л)

Сейчас принимает 50 мкг лтироксина, кортеф отменили 1,5 недели назад. Анализы сдавали до приема лтироксина. Удивил ТТГ ниже нормы. Не понятно, почему он так упал и что это значит. Так же принимаем конкор 2,5 мг (утром половинка, вечером четвертинка)

По описанию МРТ - на сериях МРТ в 3-х проекциях Т1, Т2, FLAIR, до и после введения контрастного вещества, определяются посоперационные изменения эндо-инфраселлярной области. Убедительных признаков остатков опухоли не выявлено, воронка гипофиза несколько смещена влево, хиазма не деформирована.

Сами снимки выложу в четверг

[ghrh44]

ТТГ понизился потому что она получает тироксин. Никакой проблемы. Можно снять тироксин и померить свТ4 через 2 месяца.
Кортизол скорее всего не нужен.
ИФР-1 достаточно хорош. Измерить через 6 месяцев, если в порядке , то еще через 6, а там раз в год.
МРТ через год, если чисто , то еще через год, если чисто, то через 2, и т. д.
В общем, совсем неплохо. В принципе, на сегодняшний день она здоровый человек.

[Reader007]

Спасибо, доктор.
Выложу снимки. Нужно скачать по ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Можно запустить файл eFilmLite\eFilmLete.exe и тогда запуститься просмотрщик.
Можно, я еще задам вопросы?
1. Сделали кардиограмму. Диффузные изменения миокарда метаболического характера со снижением коронарного кровообращения передней и нижней локации. Замедление вж проводимости.
Давление сейчас низкое, 106х66. До болезни мама была гипотоник от, но в какой-то момент в 2013 году повысилось давление. Сейчас вроде бы опять низкое. Непонятно, связано это с изменениями на кардиограмме или нет и что с этим делать.
2. Если говорить об эстрогенах (вдруг понадобиться), то какой доктор должен подбирать препарат - гинеколог-эндокринолог? Есть ли какие-то рекомендации по выбору препарата?
3. Наверное, это самое главное. На правом глазу обесцвеченный диск зрительного нерва. После операции стало чуть хуже. Хотя все исследования показывают, что хиазма не затронута. Непонятно, куда копать. Собственно, с поиска причин бледность диска и началась вся история с аденомой...

[Melnichenko]

1/ текст неспецифический - акромегалия увеличивает число кардиальных мышечных волокон ( тн гипертрофия миокарда ) Если есть основания- холтер или стресс тест , в любом случае неактивная акро улучшает состояние сердца
2/ акро повышает давление , коли активная , гипотироз и гипокортицизм его снижают, ликвидация акро тоже . зачем вам гипертония?
3/ эстрогены может назначить эндокринолог , если у гинеколога нет вопросов ( молочные железы , УЗИ малого таза , ПАП -тест