Прошу уважаемых коллег поделиться своим мнением по поводу клинического наблюдения, приведенного ниже. Принимается критика по формулировке диагноза. Есть ли место в диагнозе для ДТЗ???

«Больной Т., 63 года, находился на лечении в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН с 10.06.02 по 25.06.02 года.
Клинический диагноз: Двухсторонний многоузловой эутиреоидный частично загрудинный зоб II ст. (ВОЗ). Эндокринная офтальмопатия (OD) III ст. Скрытый синдром WPW. Пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия. Гипертоническая болезнь II ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
При поступлении жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, выбухание правого глаза, слезотечение, ощущение «песка», рези в правом глазу, двоение в глазах.
Анамнез заболевания около 4 лет, с момента, когда впервые при УЗИ был выявлено опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Обратился к эндокринологу по месту жительства, был поставлен диагноз левостороннего узлового зоба. С того же времени беспокоят приступы нарушения сердечного ритма (наблюдается в институте клинической кардиологии). При неоднократных гормональных исследованиях крови – эутиреоидное состояние. Рекомендовано оперативное лечение, от которого больной отказался. Консервативной терапии не проводилось. С февраля 2000 года стал отмечать вышеуказанные изменения правого глаза. Обследован в МОНИКИ, поставлен диагноз эндокринной офтальмопатии, проведен курс глюкокортикоидной терапии. Изменения со стороны правого глаза прогрессировали. Госпитализирован в хирургическое отделение ЭНЦ РАМН.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы умеренно влажные, чистые. Трахея смещена вправо от средней линии. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. Границы легких в пределах нормы. Перкуторный звук ясный, легочный. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены за счет левых отделов – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 78 уд\мин, ритмичный. АД – 130\80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени и селезенки в пределах нормы. Область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4 – 6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное. Правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено.
При осмотре на передней поверхности шеи определяется опухолевидное образование, смещающееся при глотании. OS – без отклонений от нормы, глазная щель – 6 мм. OD – неполное смыкание глазной щели, ограничение движений глазного яблока кверху и кнаружи, глазная щель – 13 мл. При пальпации в проекции левой доли щитовидной железы определяется опухолевидное образование, р. 7 х 5 см, с четкими контурами, плотноэластической консистенции, безболезненное, смещающееся при глотании, оттесняющее трахею вправо от средней линии, расположенное частично загрудинно. Правая доля пальпаторно не изменена. Регионарные лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Общ. ан. крови и мочи, биохим. иссл. крови – без отклонений от нормы.
Коагулограмма – умеренно выраженная гиперкоагуляция.
Группа крови – АВ(IV), резус – положительный.
Кровь на ВИЧ, RW, Hbs, Hcv – отрицательная.
При гормональном исследовании крови: св. Т4 – 15,3 пмоль\л (9,8 – 16,8), ТТГ – 0,4 мЕд\л (0,25 – 3,5).
По данным УЗИ щитовидная железа типично расположена. Правая доля – 5,6 х 3,4 х 2,1 см. Левая доля – 7,5 х 5,6 х 2,7 см. Толщина перешейка – 0,6 см. Объем щ.ж. = 77 мл. Структура неоднородная, средней эхогенности. Определяются образования: в правой доле в нижнем полюсе по задней поверхности д. 0,7 см, средней эхогенности с гипоэхогенным ободком, по передней поверхности р. 1,3 х 0,8 х 0,6 см, средней эхогенности с гипоэхогенным ободком и д. 0,6 см, смешанной структуры; практически всю левую долю занимает образование с четкими контурами, зонами средней и пониженной эхогенности, с массивными кальцинатами. Регионарные лимфоузлы не увеличены, нормальной структуры.
По данным прицельной пункционной биопсии слева пропунктирован узловой коллоидный зоб с кистозными изменениями.
По данным УЗИ орбит: ЭОМ на OS обычных размеров. ЭОМ на OD утолщены, уплотнены все прямые мышцы (н\прямая до 9,0 мм). Р\б клетчатка на OD уплотнена. Заключение: эндокринная офтальмопатия в стадии фиброза.
Конс. окулиста: OU – ангиопатия сетчатки, начальная возрастная катаракта. OD – эндокринная офтальмопатия. Рекомендовано: гель актовегин или солкосерил на ночь за нижнее веко правого глаза.
Конс. кардиолога: у больного скрытый синдром WPW, пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия, гипертоническая болезнь II ст. Больной наблюдается в институте клинической кардиологии. Рекомендовано продолжить плановую терапию: верапамил 80 мг х 3 раза, арифон 2,5 мг утром, ренитек 5 мг х 2 раза.
19.06.02 больному выполнена операция – предельно-субтотальная резекция щитовидной железы. Макропрепарат: удаленная щитовидная железа, на разрезе ткань изменена по типу диффузного токсического зоба. В правой доле два узла коллоидного вида, практически всю левую долю занимает узел аденоматозного вида.
Послеоперационный период протекал гладко. Кашлевой толчок эффективный. Симптом Хвостека отрицательный. Уровень ионизированного кальция в пределах нормы. Рана зажила первичным натяжением. Скобки сняты на 3 сутки после операции.
Больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение эндокринолога и окулиста по месту жительства».

АТ к ТПО, сцинтиграфия не выполнены (к великому сожалению) по финансовой ситуации пациента. Гистологическое исследование в работе. Результаты сообщу позже.

Прошу не рассматривать мое мнение как начальственное - я просто врач ,один из советующихся .
Диагноз сформулирован практически безошибочно в сложившейся ситуации.
ЭО может предшествовать развитию того или иного аутоиммунного заболевания ( тиротоксикоза или гипотиреоза нет потому ,что блокирующие и стимулирующие неклассические антитела равновесно сосуществуют) ,может быть практически самостоятельным аутоиммунным заболеванием ,это аутоиммунное заболевание может сосуществовать с узловым коллоидным зобом . Функция железы не нарушена .
Вы доказали ,что есть офтальмопатия
Вы доказали , что есть эутиреоз .
Мы не знаем ,были ли антитела неклассические и классические ....
Клинической альтернативы Вашему диагнозу не было ,патоморфологическая - аутоиммунное заболевание щитовидной железы с коллоидными пролиферирующими узлами в фазе эутиреоза ,офтальмопатия Грейвса - Базедова .
Морфолог может найти участки железы ,напоминающие АИТ - и напоминающие ДТЗ .....
Что еще может сделать морфолог ?

На сегодняшний день, после удаления щитовидной железы, клиническая проблема осталась одна - решить вопрос о том, эндокринная это была офтальмопатия или нет. Меня беспокоит, что на протяжении достаточно длительного времени офтальмопатия оставалась односторонней. Серьезные аргументы против ЭОП: пол, возраст, отсутствие тиреотоксикоза и наличие многоузлового зоба.

Аргумент за - данные УЗИ орбиты, но, опять же, одной орбиты. Чего же не утолены мышцы с другой стороны. Честно говоря, я УЗИ орбит верю не сильно. Мышцы очень часто не утолщены и при явной офтальмопатии. Успокаивает, что процесс течет достаточно длительно и пациент в добром здравии. Я имею в виду ретробульбарную опухоль или метастазы в орбиту.

Антитела можно посмотреть и сейчас. Кроме того, нужно сделать МРТ орбит.

Если отойти от этой проблемы и рассуждать академически:

Морфологически (особенно используя одну только световую микроскопию) отличить изменения, характерные для болезни Грейвса) от её гиперфункции другой этиологии не просто (да и гиперфункции то не было). Тем более, что на исследование представлена (извините) "каша" объемом более 70 мл с массой узлов.

Если будет доказано, что речь идет об эндокринной офтальмопатии (в чем, судя по описанию, я сомневаюсь), есть два наиболее реальных варианта:

1. Это эутиреоидная болезнь Грейвса (изолированная эндокринная офтальмопатия) в сочетании с совершенно другим, патогенетически не связанным с ним забоелванием щитовидной железы - многоузловым зобом. В этом случае, не отрезали бы мы железу по поводу многоузлового зоба, теоретически через некоторое время мог бы манифестировать тиреотоксикоз.

2. Это ЭОП, сочетающаяся с АИТ и, опять же, не связанным ни с первой ни со вторым многоузловым зобом.

Клинического смысла в этой дифференцировки, как мы все понимаем, сейчас никакого нет.

Короче нужно окончательно убедиться, что с глазом и подобрать дозу тироксина.

Интересный случай. Спасибо. Отвлекли от мрачных мыслей и бессмусленных разговоров про радиоактивный йод.

Спасибо за высказанные мнения.
МРТ было выполнено (забыл сообщить) - данных за опухолевое поражение нет.