|
#1
06.11.2014, 11:38
|
|||
|
|||
|
ксарелто после пластики ЛЖ по Дору
В феврале 2014 года проведена пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка по Дору. Среди прочего назначен варфарин с целевым значением МНО 2,0-2,5 и аспирин 150 мг/сут. Препараты принимаются регулярно, диета без эксцессов, контроль МНО в одной лаборатории, одним лаборантом. Варфарин начинался с 3,75 мг/сут. (1,5 табл.), на данный момент ежедневно 5 мг + 2 раза в неделю 1,25. За это время (с февраля по ноябрь) МНО изменился с 1,33 до 2,12, при этом регулярно сбивается до 1,9 - 1,6 - 1,8. Июль-октябрь удавалось держать 2,10-2,12, но последнее исследование 05.11 дает МНО 1,56!
Вопрос, собственно, в следующем: не стоит ли перейти на ксарелто?. 
|
|
#2
06.11.2014, 21:00
|
||||
|
||||
|
Желательно выложить выписку об операции.
Какой ритм у пациента сейчас? По поводу чего именно назначался Варфарин? И еще- а собственно что мешало несколько увеличив дозу (когда "сбивалось" МНО) поддерживать его целевым? И что означает ежедневно 5, два раза 1,25 ???
|
|
#3
06.11.2014, 23:13
|
|||
|
|||
|
В течении 5 дней после операции отмечались эпизоды мерцательной аритмии. С тех пор ритм пациента (по ЭКГ) синусовый. Тем не менее 4 месяца принимался кордарон.
Почему назначен варфарин (и аспирин!) известно кардиологам в больнице, где делалась операция (пациент живет в другом городе). Инфаркт случился в 2012 году, была стентирована ПМЖВ, в течение года принимался плавикс с аспирином. Во вторник, среду, пятницу, субботу, воскресенье принимается 5 мг = 2 таблетки варфарина, в понедельник и четверг 5+1,25=6,25 мг или 2,5 таблетки варфарина. Поддерживать уровень МНО удавалось именно регулярными изменениями дозы варфарина. Нестабильность состояния и послужила поводом задать вопрос о переходе на ксарелто.
|
|
#4
06.11.2014, 23:32
|
||||
|
||||
|
Я имел в виду не ПРОТОКОЛ операции, а ВЫПИСКУ о той госпитализации, когда была операция.
А также - с учетом того, что написали теперь - сведения о том, что именно (полное описание) было на коронарографии перед стентированием и что и как было стентировано (ПМЖВ? куда делся стент и в каком он состоянии). А также - есть ли сейчас стенокардия/эквиваленты, проверялась ли (нагрузочная проба и т.д.) адекватность коронарного кровотока после последнего вмешательства? Что сейчас на ЭхоКГ после операции? Я вот к чему: ясно, что Варфарин назначен по поводу фибрилляции предсердий. Однако учитывая описанную ИБС, может быть необходимость в приеме другой противосвертывающей терапии. Варфарин комбинируется. Ксарелто - официально (пока) в дозе, предназначенной для профилактики эмболического инсульта при ФП - не комбинируется...
|
|
#5
07.11.2014, 09:18
|
|||
|
|||
|
Коронарографии перед стентированием не было, она (коронарография) была проведена по жизненным показаниям во время инфаркта (через 8 часов, кстати, после начала оного). Стент в ПМЖВ (как сказано). Через год в связи с ухудшением состояния (нарастание одышки при небольшой нагрузке) повторная коронарография показала наличие аневризмы (аневризма, между прочим, диагностирована узистами задолго до коронарки) - операция Дор. Заодно наложен дистальный анастамоз ПМЖВ и ЛВГА (в протоколе операции есть). Про стент сведений нет, думаю, его просто оставили на месте - параллельный анастамозу поток через него не повредит. Абсолютно никаких жалоб на боли, да и вообще "на сердце" не было ни до, ни после инфаркта. Кроме, разумеется, жалоб на одышку до операции.Выписку из стационара постараюсь выложить сегодня вечером, но в ней, поверьте, ничего особенного нет. ЭхоКГ тоже вечером. Нагрузочные тесты не проводились - кардиологи боятся
Благодарю за интерес к моему вопросу, надеюсь на продолжение беседы.
|
|
#6
07.11.2014, 09:37
|
||||
|
||||
|
Коллега!
Я весьма внимательно читаю всё, что Вы пишете. Хотелось бы аналогичного отношения к просьбам консультанта. Следовательно, не надо общих слов насчет "есть особенное, нет особенного". Тем более что каждый раз Вы выкладываете по новому кусочку информации, имеющей существенное значение. Итак, как уже было сказано, жду: 1. КАГ до стентирования (если оно закончилось стентированием, оно все равно "до") и протокол стентирования. 2. КАГ в динамике - полное описание. Аневризма, кстати, видна при вентрикулографии, а не при КАГ, само собой - что ЭхоКГ-исты видят ее сами и вполне своевременно. 3. Полная выписка о госпитализации, сопряженной с операцией Дора. Насчет оставленного на месте стента - ну не вытащили же пальцами... я-то про другое... 4. Полный протокол последнего ЭхоКГ
|
|
#7
07.11.2014, 10:53
|
|||
|
|||
|
Суть моего вопроса в следующем: есть ли смысл переходить на ксарелто при невозможности добиться целевого уровня МНО варфарином или все-таки продолжать попытки, теряя время и лазая в вены и карман пациента каждые 4-5 дней?
Заранее соглашусь с мнением,что я не прав, но взятый менторский тон и направление общения меня не устраивают. Посему не возражаю против закрытия темы.
|
|
#8
07.11.2014, 15:32
|
||||
|
||||
|
Ок. По приведенным априори неполным данным оснований для запрета иного, нежели Варфарин, антикоагулянта (Прадакса, Ксарелто, Эликвис) не усматривается. Однако целесообразность перевода пациента с Варфарина, как и требуемый объем противосвёртывающей терапии у пациента с текущей клинической ситуацией определены быть не могут. Риск кровотечения при любой терапии следует оценивать с учетом шкалы HAS-BLED.
А на самом деле пациента ведь надо лечить комплексно и неформально.
|
|
#9
07.11.2014, 16:19
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Но: - Ксарелто - это разве не "лазая в карман пациента"? ИМХО, еще больше, чем вена и анализы каждые 4-5 дней. - Есть портативные приборы для определения МНО из капиллярной крови, типа Коагучек (на дому). Коагучек стоит около 30 000 руб, упаковка Ксарелто около 3 000 руб, т.е. через 10 месяцев стоимость прибора отобьется. - Хорошо подобранный Варфарин с регулярной оценкой МНО и пересмотром дозы (т.е. пациенты-зануды) имеют лучший прогноз, чем те, кто определяет МНО один раз в 2-3 месяца и не меняет дозу. Тут не Боги, тоны у всех разные, как и восприятие, поэтому нужно мирно договариваться 
|
Линейный вид
