Эмпиема плевры

[olymed]

Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Подскажите,пожалуйста, как справиться с эмпиемой плевры.
Больному, 67 лет . по поводу центрального рака правого лёгкого были проведены 2 курса аутогемохимиотерапии , затем выполнена пневмонэктомия справа( в феврале 2006 г).Состояние было удовлетворительным, однако через неделю сформировался бронхиальный свищ.Была установлена дренажная трубка во 2м межреберье по средней ключичной линии.Ещё через некоторое время в 5м межреберье по парастернальной линии образовался гнойник, который затем вскрыли по месту жительства( образовался кожно- плевральный свищ).С того времени и по сей день через него выделяется около 10 мл зелёного гноя( бак. посев-синегнойная палочка,золотистый стафилококк,псевдомонас) .Ежедневно поднимается температура до 38,7.

Проводилась антибактериальная терапия(цефотаксим, абактал, меронем),трансфузия плазмы крови, иммунотерапия(иммуновенин в\в капельно), промывание остаточной плевральной полости диоксидином, хлоргексидином, борной кислотой, фурацилином, слабым р-ром марганцовки).
Жду ваших рекомендаций.
Заранее. спасибо!

[Annabella]

Так свищ остался, я так понимаю? Бронхоскопию делали? Что там видно?
Сейчас дренажи есть или только торакальный свищ?

[vmark]

Сообщение от olymed

С того времени и по сей день через него выделяется около 10 мл зелёного гноя( бак. посев-синегнойная палочка,золотистый стафилококк,псевдомонас) .
!

И еще вопрос, а на чувствительность к антибиотикам анализ делали?
Какая иммунотерапия проводилась? Гной выделяется самостоятельно по дренажу?

[olymed]

Большое спасибо за ответы.
Повторно бронхоскопию не делали.
Сейчас у больного стоят 2 трубки :
1.во 2м межреберье ( толстая, соединённая с банкой БОброва).Через неё при разговоре выделяется воздух.
2.в 5м межлеберье, там.где вскрыли гнойник по месту жительства( тонкая)
Нижняя ( тонкая)трубка практически не работает, диаметр раны значительно превышает её диаметр, гной выходит на повязку.
Гной выделялся и по толстому дренажу ,но около месяца назад выделяться перестал.
Микроорганизмы чувствительны к цефотаксиму, клиндамицину,цефобиду.цефоперазону( ещё несколько антибиотиков,завтра я посмотрю их названия по анализу).
Мы стали использовать комбинацию цефобида и клиндомицина, однако у больного возникла аллергия: красная сыпь по всему телу и мы прекратили антибиотикотерапию.
Мы проводили трансфузию СЗП, в\в вводили иммуновенин

[michmed]

1. При санации:
- какой объем жидкости вводится в каждую трубку,
- до какого объема свободно,
- выделяются ли промывные воды при введении в один дренаж через др.,
- возникает ли покашливание и посторонний привкус при ведении жидкости в какую-либо из трубок?
2. есть ли возможность выложить ренген-снимки, а лучше КТ, и желательно в динамике?
3. УЗИ (тоже хорошо бы в динамике)
4. Необходима бронхоскопия, с локализацией вероятно имеющегося бронхо-плеврального свища

при разговоре выделяется воздух

, и последующей его обтурацией.
5. Др. параклинические обследования: ОАК, Иммунограмма....?
6. Кровь на стерильность(так понимаю сейчас без антибиотиков, раз отменили).

Ежедневно поднимается температура до 38,7.

[terro]

вообще то не понятна причина для отмены антибиотиков. Есть инфекционный очаг есть бак. исследование с синегнойкой... Надо бы продолжать

[olymed]

1.объём жидкости при промывании -700мл
2.при промывании через любую трубку ,жидкость сразу выходит через рану в 5м м\р.
3. покашливание и привкус вводимой жидкости возникали при быстром введении под значительным давлением
4.подскажите, пожалуйста ,УЗИ чего нужно делать( остаточной плевральной полости?) .С какой целью делать ФБС?( что это даст)
5.честно говоря , я не знаю как выложить Rg-снимки. Если возможно, подскажите.
6.В связи с большим количеством антибиотиков,которые получал больной , учитывая развившуюся аллергическую реакцию на последние 2, решили сделать перерыв
7 P/aeruginoze P/pseudoalkaligenes чувствительны к


цефтриаксону
цефоперазону
цефтазидину
цефопиму
ципрофлоксацину
полимиксину
сизомицину

s/aureus чувствителен к:
левофлоксацину
клиндамицину
фузидину

8. в ОАК:
Hb-116
л-ты- 6.9( п\я-12)
9. Иммунограмму не делали

[michmed]

1. УЗИ именно этого. Заодно регионарные л\у. Оцените полости(ну или полость

при промывании через любую трубку ,жидкость сразу выходит через рану в 5м м\р.

), с которыми работаете.
2. ФБС необходима для

локализацией вероятно имеющегося бронхо-плеврального свища, и последующей его обтурацией.

Факт его наличия сомнению практически не подвергается.
3. Снимки можно просто отсканировать или снять на цифровую камеру, предворительно приложив к негатоскопу или пустому экрану монитора. Затем прочитать http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=18719
4.

P/aeruginoze P/pseudoalkaligenes

Это из крови высеялось? Не видел в вашем сообщении рабочего диагноза - сепсис.
5. Оптимальнее в вашем случае, пожалуй, связаться с заведующим торакальным отделением вашего города и договориься о переводе больного.(почему-то думается, что в Ростове такое отд. есть)
6. Иммунограмму хорошо бы сделать, и показать больного иммунологу.

[Annabella]

Коллега, очевидно, что у пациента - бронхо-плевральный свищ. Как уже писали здесь уважаемые коллеги, ФБС в данном случае - метод выбора, так как это позволит точно выявить, где свищ находится, и обтурировать его, чтобы не было дальнейшего нарастания эмпиемы.
Далее, с Ваших слов, мне видится, что у пациента неадекватное дренирование - так как дренажи негерметичны. Тактика нашего торакального отделения в данном случае - это ествественно, обтурация, а затем переустановка дренажей. В верхние отделы плевральной полости под УЗ-наведением или под контролем рентгена ставится тонкий дренаж-микроирригатор, в нижние - более толстая трубка для отведения жидкости. И налаживается система для постоянного капельного промывания. Антибиотики вводятся внутривенно с учетом чувствительности, очень желательно посев крови на стерильность на высоте лихорадки.
Что касается УЗИ плевральной полости после пульмонэктомии - то большой диагностической информации это исследование не даст, но оно бывает полезно при дренировании плевральной полости, как метод наведения для манипуляций. Еще там можно увидеть спайки и перегородки, в случае, если в полости много жидкости. Вот так примерно выглядит плевральная полость после нормальной, неосложненной пульмонэктомии (у пациентки рак легкого) - плевральной полости анэхогенная жидкость, нет шварт и спаек, не видны гиперэхогенные подвижные включения, число которых меняется - все в порядке, свища нет - сейчас пациентка жива, работает, прошло больше трех лет.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вот так выглядит недренированная эмпиема с бронхоплевральным свищом (туберкулезная) - в плевральной полости большое количество неоднородного содержимого - по виду этот гной напоминал бурую манную кашу:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А вот это - отмытая эмпиема (очень жаль, что не могу прикрепить видео - там более наглядно) - обратите внимание на резкое утолщение плевры (что создает немалые трудности при дренировании, для чего и нужно наведение) массивный спаечный процесс, и гиперэхогенные включения в жидкости - признаки бронхоплеврального свища. Была выполнена обтурация, а затем - пульмонэктомия в связи с разрушенным легким (кавернозный туберкулез), сейчас пациент у нас долечивается, все хорошо, даже одышки нет.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да, еще додумала...
Если у пациента осталась длинная культя бронха после операции - такое тоже бывает, то обтурация очень редко бывает неэффективна. Но бывает. В этом случае, при отсутствии прогрессирования опухолевого процесса, и при согласии больного - можно пытаться эту культю резецировать трансперикардиальным доступом, так как в этом слепом кармане и после обтурации всякая дрянь копиться будет. Но это, конечно, должно быть решение хорошего торакального хирурга.

[olymed]

Большое спасибо за очень подробные ответы.
Прошу прощения за неточность.Я представила анализ отделяемого из плевральной полости( не крови).

[olymed]

Уважаемая Annabella.Скажите пожалуйста,чем вы производите обтурацию отверстия бронхиального свища?

[Annabella]

Уважаемый коллега!
Вот Вам статьи и обзоры на тему, там хорошо описаны и методы, и их возможности. Через несколько дней вернется мой коллега из Норвегии, он занимается интервенционной бронхологией, могу попросить его сказать несколько слов.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Мне очень нравится вот этот обзор:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(бесплатный полный текст).

[olymed]

Большое спасибо, уважаемая Annabella .Буду очень признательна за дополнительную информацию.

[igo2]

Санировать полость: 30% сульфацил натрия (альбуцид ) - через каждые 3 часа в течении недели. Следующая неделя йоддицерин 1:3 через каждые 3 часа в течении недели. Следующая неделя с декасаном. Одновременно санация бронхов диоксидином. К назначениям добавить флюконазол 150 мг 2 р/д. С антибиотиков придерживаться цефтазидима+линкомицина. После санации обсуждение дальнейшей тактики на форуме.

[Annabella]

А скажите, пожалуйста, где можно почитать публикации об эффективности такой тактики?