РМЖ T4N0M0 IIIb

[_Red_Fox_]

Добрый лень, уважаемые доктора.
Моей сестре, 34 года, поставили диагноз неинфильтративный протоковый рак T2N0M0, по резльтатам мамографии и осмотра врача и хирурга, дважды брали трепан-биопсию, в результате которой гистолог и цитолог не мог точно определить, что находится в материале.
Сестра взяла стекла на пересмотр и отвезла их в Ханты-Мансийск.
Результат пересмотра стекол: в материале определяются фрагменты ткани молочной железы с нарушенным строением за счет наличия расширенных протоков с признаками внутрипротоковой гиперплазии и апокринизации эпителия. Встречаются участки инфильтрирующего протокового рака 2 степени злокачественности.
Далее был проведен консилиум, на котором определили другой диагноз: Инфильтративный протоковый рак (инфильтративно-отёчный под вопросом) левой МЖ, T4N0M0 III b
Также было решено взять еще одну трепан-биопсию для ИГХ и назначили неоадъювантную химиотерапию, 4 курса.
Но НАХТ 1 курс провели на следующий день после взятия трепан-биопсии, т.к. уже нельзя терять время, опухоль большая, и красное пятно на груди с момента обнаружения (в октябре 2013) и по декабрь значительно увеличилось так сказала врач.
Состав НАХТ: Перед ХТ назначили: метоклопрамид, преднизолон и ондасетрон 16 мл./20 мл. физ.раст.
Схема: фторурацил 900 мг, доксорубицин 90 мг и циклофосфан 900 мг и еще физраствор.
Вес 84 кг, рост 174 см.
Также выписали направление на сцинтиграфию, рекомендовано ее провести между 2 и 4 курсом ХТ.

Целесообразно ли начинать лечение, пока не готова ИГХ?
После проведения операции удаленную опухоль отдадут на гистологию и не будет ли искажен результат? Может ведь и не получится сейчас ИХГ, т.к. врач, когда брала материал, не могла толком разглядеть место, откуда она берет, все плохо визуализировалось из-за скопления крови после предыдущих биопсий.
По какому методу могут провести операцию после НАХТ? Раньше предполагалось по Маддену, когда ставили 2 стадию.
До взятия первых двух трепан-биопсий, грудь отечной не была, опухоль прощупывалась, пятно на коже груди находилось под сосковой областью и в диаметре было не более 5 см, а теперь грудь вся отекла и краснота занимает половину кожи груди. Это так скоро развивается рак? Или это в результате воздействия на опухоль (трепан-биопсий) и обязательно ли это говорит о воспалительной форме рака МЖ?
Какие вообще возможные прогнозы у моей сестры?

[aberzoy]

Если в препарате выявлен рак in situ (инфильтрирующий, НЕ-инвазивный), то сделать иммуногистохимическое исследование - нельзя.

Целесообразно дождаться результата гистологического анализа, подтверждающего наличие инвазивного рака для возможности проведения ИГХ.

Реально сделать этот анализ можно за 48-72 часа (вариант "платных" услуг).

К сожалению, примеры ошибок при анализе встречаются даже в солидных учреждениях.

[_Red_Fox_]

Александр Андреевич, спасибо за ответ!
Какие вообще есть варианты диагностики на данный момент?
Врач в Ханты-Мансийске по началу собиралась делать биопсию лимфоузла, но передумала, т.к. по УЗИ и на ощупь л/у чистые, хорошо просматривались, получается, что все-таки надо было делать биопсию л/у?
На 27.12 у нее планируется 2 курс НАХТ, к тому моменту уже должна прийти гистология, но врач сказала, что возможно не получится ИГХ, т.к. она не могла даже прицелиться хорошо из-за того, что по УЗИ все как в тумане.
Я так понимаю, что инфильтративно-отечная форма рака вообще плохо диагностируется?
Подскажите пожалуйста, наши дальнейшие действия, мы сделаем все возможное, главное - определить форму, стадию и т.д.
Спасибо!

[aberzoy]

При отечно-инфильтративном раке стандартным должно быть проведение КТ органов грудной клетки и брюшной полости, сцинтиграфии костей скелета.

Бипсия с иммуногистохимическим исседованием - обязательна!

Если не получится при трепан-биопсии, делать биопсию лимфоузла, если отрицательная - биопсия самой опухоли.

[_Red_Fox_]

Сообщение от aberzoy

При отечно-инфильтративном раке стандартным должно быть проведение КТ органов грудной клетки и брюшной полости, сцинтиграфии костей скелета.

Бипсия с иммуногистохимическим исседованием - обязательна!

Если не получится при трепан-биопсии, делать биопсию лимфоузла, если отрицательная - биопсия самой опухоли.

Александр Андреевич, а не будет ли искажен результат ИГХ исследования из-за начатой химиотерапии?
Что определяют по биопсии лимфоузла?
Биопсию опухоли проводят после операции? Или из опухоли можно взять биопсию сделав надрез или же специальная процедура есть?
Просто сестре предлагали удалить саму опухоль и отправить ее на ИГХ исследование, а уже по результатам решать что делать дальше, но мы решили ехать в Ханты-Мансийск и пересматривать стекла там, и врач там же сказала, что если бы удалили опухоль, то швы разошлись бы через 2-3 дня и раковые клетки начали заселяться в кожу и т.д., потому как уже была 3 стадия и опухоль такой формы, что опасно было делать резекцию...

[aberzoy]

Сообщение от _Red_Fox_

а не будет ли искажен результат ИГХ исследования из-за начатой химиотерапии?

Может искажаться, поэтому и надо делать ДО начала химиотерапии или лучевой.

Но делать-то все равно надо, и лучше уж сейчас а не после очередной ХТ.

Что определяют по биопсии лимфоузла?

Все то же самое - гистологический тип и иммуногистохимический анализ.

Или из опухоли можно взять биопсию сделав надрез или же специальная процедура есть?

Специальная процедурв - трепан-биопсия, но если она не получилась дважды, удаляют лимфоузел (предпочтительно) или саму опухоль.

уже была 3 стадия и опухоль такой формы, что опасно было делать резекцию...

Именно поэтому, для определения плана лечения НЕОБХОДИМЫ результаты ИГХ.

[_Red_Fox_]

Сообщение от aberzoy

Специальная процедурв - трепан-биопсия, но если она не получилась дважды, удаляют лимфоузел (предпочтительно) или саму опухоль.

Т.е. при сложившейся ситуации не будет опасным удаление л/у или опухоли?
И что делать с проведением химиотерапии в случае, если 2 курс подойдет, а результата гистологического еще не будет? Отложить можно будет?
Спасибо Вам, доктор!!!

[aberzoy]

Сообщение от _Red_Fox_

И что делать с проведением химиотерапии в случае, если 2 курс подойдет, а результата гистологического еще не будет? Отложить можно будет?

Обсудите с лечащим врачом, поскольку при отсутствии подтвержденного диагноза проводить химиотерапию вообще-то НЕЛЬЗЯ.

[_Red_Fox_]

Добрый день!
На сегодняшний день сестре провели 2 курса ХТ по схеме FAC, после 1 курса грудь стала менее отечной и краснота стала проходит, примерно на 10-12 день, но как только пришли критические дни мгновенно грудь отекла заново и краснота вновь вернулась. Сейчас отечность после второй химиотерапии спала, краснота постепенно проходит.
По ИГХ от первой трепан-биопсии: эстроген 6б, прогестерон 5б, Her2 и Ki не определены. Ждем результат другой ИГХ.
Сестра сказала химиотерапевту о том, что отечность возвращается и ей был предложен Золадекс.
Можно ли делать уколы Золадекса во время ХТ? И вообще, поможет ли он не возвращаться отечности и красноте, чтоб опухоль уменьшилась для проведения операции?

[aberzoy]

Сообщение от _Red_Fox_

По ИГХ от первой трепан-биопсии: эстроген 6б, прогестерон 5б, Her2 и Ki не определены.

Значит гистологически диагноз подтвержден.

Можно ли делать уколы Золадекса во время ХТ?

Да, оправдано.
Хотя лучшим будет удаление яичников (возможно лапароскопически и сейчас).

[_Red_Fox_]

Доброго времени суток!
Сестре сегодня назначен 3 курс НАХТ, но по анализам упали нейтрофилы, до 1,5. Врач предлагает филграстим, для их поднятия. Нужно ставить ДО иили ПОСЛЕ химии и сколько всего уколов для эффективности поставить?
Еще такой вопрос: она собирается в Израиль на обследование, включая ПЭТ-КТ, но сказано, что ПЭТ-КТ делается не раньше чем через 2-2,5 недели после окончания курса химиотерапии, приема стероидов или препаратов стимуляторов гранулоцитов (филграстим, пегфилграстим). Получается, что лучше будет лететь к концу 3 недели после 3 курса НАХТ и следующий курс прокапать там?
Какие побочные есть у филграстима? и делают ли ПЭТ во время проведения химиотерапии или лучше и целесообразнее сделать ее после всех 4 назначенных курсов?

[aberzoy]

Филграстим (как и другие колониестимуляторы гранулоцитов) вводят со 2-го дня после химиотерапии до восстановления (оптимальным считается 10 тыс нейтрофилов).
В условиях недостаточного обеспечения (читай в бедных странах) вводят "по потребности", т.е. при выраженной нейтропении.

Не вижу необходимости в ПЭТ.

И не видел результатов необходимых КТ, сцинтиграфии.

[_Red_Fox_]

КТ и сцинтиграфию не делали, т.к. решили ехать и обследоваться в Израиле, да и врач сестры подсказала, что если есть возможность сделать ПЭТ, то сцинти и КТ не нужно, на ПЭТ все сразу и посмотрят.
Александр Андреевич, а у вас какое мнение по поводу ПЭТ? Оно не достаточно информативно? И когда лучше делать КТ и сцинтиграфию оптимально?

Еще такой момент - сделали 5 января укол Золадекса, но вчера все равно начали месячные! И спина очень сильно болела после филграстима. 20 января сдаст кровь и будут смотреть по результату, если нейтрофилы поднимутся, проведут химиотерапию.
Краснота спадает, а отечность сохраняется, это получается, схема не действует?

[aberzoy]

Сообщение от _Red_Fox_

И когда лучше делать КТ и сцинтиграфию оптимально?

В октябре 2013.

Еще такой момент - сделали 5 января укол Золадекса, но вчера все равно начали месячные! И спина очень сильно болела после филграстима.

И то и другое - нормально.
Повторюсь:

Хотя лучшим будет удаление яичников (возможно лапароскопически и сейчас).

Краснота спадает, а отечность сохраняется, это получается, схема не действует?

Не факт.

КТ и сцинтиграфию не делали, т.к. решили ехать и обследоваться в Израиле, да и врач сестры подсказала, что если есть возможность сделать ПЭТ, то сцинти и КТ не нужно, на ПЭТ все сразу и посмотрят.
Александр Андреевич, а у вас какое мнение по поводу ПЭТ? Оно не достаточно информативно?

Только в режиме ПЭТ-КТ.

ПЭТ хорошо видит очаги с активным метаболизмом, но не факт, что после ХТ возможные мелкие очаги будут активно накапливать глюкозу.

[_Red_Fox_]

Спасибо за ответ!
ПЭТ-КТ будут делать в Израиле, я просто приставку КТ не дописала.
По поводу КТ и сцинти, понятно конечно, что надо было сразу делать, просто хочу узнать - есть ли сейчас смысл делать эти обследования, если сестра едет в Израиль и там ПЭТ-КТ будут делать, получается дважды облучаться, не хочется совсем...
И почему отечность не спадает? Или на этот вопрос нет однозначного ответа?
Следующий укол Золадекса будет 20 января, после второго укола наверно должны прекратиться месячные?