#1
|
|||
|
|||
Ýíäîêðèííàÿ àóòîèììóííàÿ îôòàëüìîïàòèÿ.
Óâàæàåìûå êîëëåãè, ïîìîãèòå ðàçîáðàòüñÿ â êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå. Ìíîãîå ïèøó ïî ïàìÿòè, ò.ê. äàííûõ ïîä ðóêîé íåò, íî îñíîâíûå âåõè:
Íà îñìîòðå Ìóæ÷èíà 62 ëåò, ðîñò 189 ñì, âåñ â íàñò. âðåìÿ 78 êã. Çàáîëåë â äåêàáðå - ïàðîêñèçì ÔÏ, ãîñïèòàëèçàöèÿ â îòäåëåíèå òåðàïèè ïî ÑÏ, ïðèñòóï êóïèðîâàí (êîðäàðîí íå ââîäèëè, áûëî ÷òî-òî äðóãîå, ÷òî - íå âñïîìíþ). Ïðè àêòèâíîì ðàññïðîñå áîëüíîé îòìåòèë, ÷òî ïîõóäåë (-11 êã), íåðâîçíîñòü, ÷àñòûé ïóëüñ. Ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëåí ìàíèôåñòíûé òèðåîòîêñèêîç (ÒÒà 0,004, ñâ. Ò4 41 ïìîëü/ë, ñâ. Ò3 16 ïìîëü/ë), ïðè ÓÇÈ ðàçìåðû ÙÆ óâåëè÷åíû (÷òî-òî 32,6ñì3), â îáåèõ äîëÿõ ìíîæåñòâåííûå î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ òêàíè 6-8 ìì â äèàìåòðå, â ËÄ óçåë 10-13 ìì â äèàìåòðå. Ñèìïòîìîâ ÀÈÝÎÏ â äåáþòå íå áûëî (ïðàâäà, ïðè îñìîòðå ñîçäàâàëîñü âïå÷àòëåíèå è ïîâûøåííîé ñëåçîòî÷èâîñòè, íî ïàöèåíò ïî-íà÷àëó ãîâîðèë, ÷òî ó íåãî òàêèõ îùóùåíèé íåò. Ãëàçà ãëóáîêî ïîñàæåíû îò ïðèðîäû, ïîýòîìó âíåøíèõ ïðîÿâëåíèé áûëî íå ìíîãî). Ïðè èññëåäîâàíèè àò ê ðåöåïòîðó ÒÒà = 31,88 (íîðìà äî 1). ÒÀÁ óçëà íå áûëî. Åùå â òåðàïåâòè÷åñêîì ñòàöèîíàðå äàëè ìåðêàçîëèë 30 ìã. Ïîñëå óñòðàíåíèÿ òèðåîòîêñèêîçà - äîçà ìåðêàçîëèëà 10 ìã â ñóòêè. Íà ýòîì ôîíå áîëüíîé ñòàë îòìå÷àòü îòåêè âåðõíèõ âåê, ñëåçîòå÷åíèå, ýêçîôòàëüìà íå áûëî çàìåòíî. Îêóëèñò â ïîëèêëèíèêå ñêàçàë, ÷òî "ýòî ãðûæåâûå ìåøêè è êðîìå áëåôàðîïëàñòèêè íè÷åãî íå íàäî". Íà ôîíå 10 ìã ìåðêàçîëèëà áûñòðî ïàöèåíò "ñâàëèëñÿ" â ãèïîòèðåîç: ÒÒà 14, ñâ. Ò4 7,2, ñâ. Ò3 - íîðìà. Ðàñöåíèëà, ÷òî ÀÈÎÏ "ïðîÿâèëàñü" è óõóäøèëàñü íà ôîíå ãèïîòèðåîçà. Äàëà òèðîêñèí 50 ìêã, îñòàâèëà ìåðêàçîëèë 10 ìã â ñóòêè. Íà ýòîì ôîíå ÒÒà 7,2 ìÅä/ë, ñâ. Ò4 16, ñâ. Ò3 4,6. Óâåëè÷èëà òèðîêñèí äî 75 ìêã. Êîíòðîëü ÷åðåç 4-6 íåäåëü - â ïëàíå (òàê ??) Îñìîòðåí îêóëèñòîì, çàíèìàþùèìñÿ ëå÷åíèåì â ò.÷. ÀÈÝÎÏ. Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå ðåòðîáóëüáàðíî ( ïî÷åìó íå ïóëüñ-òåðàïèÿ ÃÊ???): ïðåäíèçîëîí ¹ 3 , äèïðîñïàí ¹ 2 â êàæäûé ãàç. Äèíàìèêà â ñàìî÷óâñòâèè ñî ñòîðîíû ãëàç - íåçíà÷èòåëüíàÿ, òî÷íåå "íèêàêàÿ, äàæå õóæå". Ïîÿâèëàñü äèïëîïèÿ, ñòàë ñàì çàìå÷àòü ýêçîôòàëüì. Õîòÿ îòå÷íîñòü â/âåê ñòàëà ìåíüøå., ñëåçîòå÷åíèå - ìåíüøå. Ïðè ÑÊÒ îðáèò - "î÷åíü ñïîêîéíàÿ çàïèñü" - ìûøöû ãëàçíèö íå èçìåíåíû, êëåò÷àòêà ðåòðîáóëüá. íå èçìåíåíà. Íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ îôòàëüìîïàòèè. Íàáëþäàþùèì ïàöèåíòà îêóëèñòîì íàçíà÷åíû êàïëè äëÿ ñíèæåíèÿ ÂÃÄ (íàçâàíèÿ íå âñïîìíþ, íî ÂÃÄ 21 è 21 ìì) è õèëî-êîìîç (êàïëè). Ïðîâåäåí (êàê ÿ ïîíèìàþ) àíàëèç çðèòåëüíîãî àíàëèçàòîðà (íàçûâàþ, êàê ïîíÿëà) - áåç ïàòîëîãèè. Îïèñàíî îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ãë. ÿáëîê âåðõ è âíèç. È ðåêîìåíäîâàíà ðåíòãåíîòåðàïèÿ îáëàñòè îðáèò. Äëÿ íàïðàâëåíèÿ íà ðåíòãåíîòåðàïèþ ïàöèåíò íàïðàâëåí ñíîâà êî ìíå... à ÿ âèæó íåäîêîìïåíñèðîâàííûé ìåäèêàìåíòîçíûé ãèïîòèðåîç. Ìîå âèäåíèå äàëüíåéøåé ñèòóàöèè ñ ïàöèåíòîì: 1) êîìïåíñàöèÿ ãèïîòèðåîçà (ìîæåò è ñ ãëàçàìè ñòàíåò ëó÷øå) 2) î÷åíü ñïîêîéíîå îïèñàíèå ÑÊÒ îðáèò. Ïî ìíå òàê ëó÷øå ïóëüñ-òåðàïèÿ (à ìîæíî ïîñëå óæå âìåøàòåëüñòâà ðåòðîáóëüáàðíîãî (îïÿòü æå íà ìîé âçãëÿä òðàâìàòè÷íîãî ìåòîäà)? èëè ýòî óæå áåç òîëêó ?) 3) ïîñëå íîðìàëèçàöèè òèðåîèäíîãî ñòàòóñà - ïðè íåîáõîäèìîñòè ðåíòãåíîòåðàïèÿ. Íå îïîçäàþ ? Ïîäñêàæèòå, â êàêîì íàïðàâëåíèè äâèãàòüñÿ äàëüøå ? - çàñòðÿëà... |
#2
|
||||
|
||||
Îöåíêà àêòèâíîñòè ïî CAS, òÿæåñòè ïî NOSPECS - è âñå ñòàíåò ÿñíåå. "Ñòàë çàìå÷àòü ýêçîôòàëüì" - ýêçîôòàëüìîìåòðèþ ïðîâîäèëè?
Ïîñëåäíèå ðåêîìåíäàöèè ïî ýíäîêðèííîé îôòàëüìîïàòèè (ìàòåðèàëû EUGOGO) çäåñü http://thyronet.rusmedserv.com/spets...datsii/EUGOGO/
__________________
×òîáû ïîñòàâèòü äèàãíîç íåïðàâèëüíî, íàäî èìåòü îñîáûé òàëàíò è ïðåìíîãî ïîñòàðàòüñÿ: ñäåëàòü ÌÐÒ è ÊÒ âñåõ ëþáîïûòíûõ ìåñò áîëüíîãî, ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè îò ãîëîâû äî ïÿò, àíàëèçû âñåõ áèîæèäêîñòåé, ïðèãëàñèòü ïÿòîê-äðóãîé êîíñóëüòàíòîâ… Ñàì ÷åðò ïîòîì âî âñåì ýòîì íå ðàçáåðåòñÿ! Ï. Ðóäè÷ |
#3
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî! Ýêçîôòàëüìîìåòðèÿ 20 ìì è 21 ìì , (áàçèñ 100 ìì)
|
#4
|
|||
|
|||
Âîçâðàùàþñü ê òåìå. Ïàöèåíòó ïðîâåäåí êóðñ ðåíòãåíîòåðàïèè îáëàñòè îðáèò, ïî 0,2 Ãð íà êàæäîå ïîëå -7 ñåàíñîâ. Çàêîí÷åí 07.10.13ã. Îòìå÷àåò äàëüíåéøåå óõóäøåíèå ñî ñòîðîíû ãëàç- ïîêðàñíåíèå âåê, èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ñêâåð, ñëåçîòå÷åíèå, îò÷åòíîñòü, äèïëîïèÿ òåïåðü ïîñòîÿííàÿ.
 îòíîøåíèè òèðåîèäíîé ôóíê.-ñåé÷àñ ýóòèðåîç (ÒÒà 2,6, Ò3, Ò4- íîðìà) íà ôîíå ïðîäîë. Ïðèåìà ìåðêàçîëèëà 10 ìã è ýóòèðîêñ 100 ìêã â ñóòêè. Íàïîìíþ, ÷òî ÄÒÇ ñ äåêàáðÿ 2012ã, ïðîøåë ÷åðåç ìåäèêàìåíòîçíûé ãèïîòèðåîç, íà ôîíå ÷åãî ñïðîãðåññèðîâàëà ÀÈÝÎÏ. Âîïðîñû îñòàëèñü: 1. Æäàòü ýôôåêòà îò ðåíòãåíîòåðàïèè? Êîãäà íàñòóïàåò îáû÷íî? 2. Êàê äàëüøå "âåñòè ãëàçà" -íàøèì ïîëèêëèíè÷. Îêóëèñòàì áîëüíîé íå äîâåðÿåò óæå- îíè åìó ðàíüøå ñêàçàëè, ÷òî "âîçðàñò ìîë, äåëàéòå áëåôàðîïëàñòèêó, êîëü ó Âàñ îòåêè" 3. Êàê áûòü ñ àíòèòèðåîèäíîé òåðàïèåé - äîçà ìåðêàçîëèëà íåáîëüøàÿ , ýóòèðîêñ -çíà÷èòåëüíàÿ (ïî-ìîåìó ÿ óæå êîìïåíñèðóþò îäíî äðóãèì). Ãîä ëå÷åíèÿ èñòåêàåò â äåêàáðå -æäàòü òàêè äî äåêàáðÿ èëè îòìåíèòü óæå ìîæíî ñåé÷àñ (ìåñÿö ðîëè íå ñûãðàåò)? 4. Àò ê ðåö ÒÒà â ðàáîòå. Îíè ïîìîãóò ñîðèåíòèðîâàòüñÿ â ïðîãíîçå ãëàç è äàëüíåéøåé ñóäüáå ÄÒÇ ? |
#5
|
|||
|
|||
Äîêàçàòåëüíûå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ÝÎÏ îïèðàþòñÿ íà ÷åòêî ñòðóêòóðèðîâàííîå îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè è òÿæåñòè ïðîöåññà - áåç áàëëîâ CAS è NOSPECS íå îáîéòèñü, âåäü ìû íå âèäèì ïàöèåíòà, à çàêëþ÷åíèå ïî ÊÒ "íå èçìåíåíû" áåç óêàçàíèÿ ïëîòíîñòè ìûøö è êëåò÷àòêè òàêæå ðåëåâàíòíûì íå íàçîâåøü...
Òåì íå ìåíåå, èç îïèñàíèÿ ñêëàäûâàåòñÿ âïå÷àòëåíèå îá àêòèâíîé ñòàäèè ÝÎÏ, êîòîðàÿ äîëæíà áûòü îöåíåíà êàê "ñðåäíåòÿæåëàÿ-òÿæåëàÿ"(ýòîìó ñîîòâåòñòâóåò îäèí èç êðèòåðèåâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü îöåíåíû çàî÷íî - äèïëîïèÿ). Äëÿ äàííîé ãðóïïû ñó÷àåâ ÝÎÏ êàê ðàç ïîêàçàíà èììóíîñóïðåññèÿ (ïîâòîðþñü, íóæåí CAS). Ïðèìåíèòåëüíî ê êîíêðåòíîìó ïàöèåíòó èììóíîñóïðåññèÿ ïðîâîäèëàñü íàèìåíåå äåéñòâåííûìè ñïîñîáàìè - òîïè÷åñêèì ââåäåíèåì ÃÊÑ (äîç ìû íå çíàåì) è ëóåâîé òåðàïèåé â ÿâíî ìàëîé äîçå (â ðóêîâîäñòâå EUGOGO îáñóæäàþòñÿ ðàçëè÷íûå ðåæèìû îáëó÷åíèÿ ïðè ñóììàðíîé äîçå 20 Ãð). Ïîëàãàþ, îòñóòñòâèå ýôôåêòà âïîëíå çàêîíîìåðíî. Äóìàþ, êîëëåãè ìåíÿ ïîïðàâÿò â ñëó÷àå îøèáêè, íî åñòü îò÷åòëèâîå îùóùåíèå, ÷òî îáñóæäàòüñÿ äîëæíà ïóëüñ-òåðàïèÿ ÃÊÑ (èëè êàê ìèíèìóì äëèòåëüíûé ïåðîðàëüíûé ïðèåì, ÷òî óñòóïàåò ïî ýôôåêòèâíîñòè). Õîòåëîñü áû, êîíå÷íî, âèäåòü ñòèìóëèðóþùèå ÀÒ-ðÒÒÃ... âïðî÷åì, ïðè ñðåäíåòÿæåëîé-òÿæåëîé ÝÎÏ ïðåäïî÷òèòåëüíî ðàäèêàëüíîå ëå÷åíèå, ò.ê. ðåöèäèâ ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ óõóäøèò ñîñòîÿíèå ãëàç. |
#6
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî! Ïî NOSPECS ó ìåíÿ ïîëó÷àåòñÿ 2ñ
Ïî CAS òðóäíåå îöåíèòü. ò.ê. íàáëþäàþùèé îêóëèñò (êîòîðûé çàíèìàëñÿ ëå÷åíèåì) òàêèõ ñâåäåíèé íå ïèøåò, òî, ÷òî äîñòóïíî ìíå óâèäåòü - ïîëó÷èëîñü 6 áàëëîâ (Íî! ïîñëåäíèå 3 ïóíêòà øêàëû ìíå íå îöåíèòü: ÿ íå çíàþ óâåëè÷åíèÿ ïðîïòîçà ãëàçíûõ ÿáëîê, ñíèæåíèÿ ïîäâèæíîñòè ÃÄÌ (áîëüøå 5%, ìåíüøå 5%???), íó è ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ ìíå òîæå íå èçâåñòíî). Ïðî ñóììàðíóþ äîçó â 20 Ãð ïðî÷ëà, íî îòïðàâëÿÿ íà ðåíòåíîòåðàïèþ îðáèò ÿ íå ó÷ëà, ÷òî ýòî, âåðîÿòíî, íàäî áûëî íàïèñàòü ðåíòãåíîòåðàïåâòó (íå ïåðâûå æå ó íåå áîëüíîé, ÿ äóìàëà...). Çëþñü, â ïåðâóþ î÷åðåäü íà ñåáÿ (çàòÿíóëà áîëüíîãî äî òÿæåëîé îôòàëüìîïàòèè, âñå äóìàåøü "íó îòïðàâëÿåøü æå ñïåöàì ñâîåãî äåëà" Òî áèøü, ïîëó÷àåòñÿ ÷òî: 1) Áîëüíîãî ê îêóëèñòó (òîìó, êòî ëå÷èë, ïðåäïî÷òèòåëüíî) - ïðîñüáà îöåíêè âñåõ ïàðàìåòðîâ ïî óñòàíîâëåííûì øêàëàì è áàëëàì. 2) Ïîòîì - â ñòàöèîíàð äëÿ ïóëüñ-òåðàïèè ? 3) Ïîòîì - ðàäèêàëüíîå ëå÷åíèå (â ïëàíå). À åñëè àíòèòåëà ñåé÷àñ ïðèäóò íîðìàëüíûå ? âñå ðàâíî çàãîäÿ (âîçìîæíîãî ðåöèäèâà ñ óõóäøåíèåì ÀÈÎÏ) íà îïåðàöèþ ? |
#7
|
|||
|
|||
Èòàê, ÃÎ ÿâëÿåòñÿ àêòèâíîé (áîëåå 4 áàëëîâ CAS) è âõîäèò â ãðóïïó "ñðåäíåòÿæåëîãî-òÿæåëîãî " òå÷åíèÿ (íå äèàãíîñòèðîâàíû îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ èëè ïàòîëîãèÿ ðîãîâèöû, íî âûðàæåííîñòü ñèìïòîìîâ ÃÎ äåëàåò îïðàâäàííûì ïðèìåíåíèå èììóíîñóïðåññèè: èìåþòñÿ, êàê ìèíèìóì, òÿæåëûå èçìåíåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé è ïîñòîÿííàÿ äèïëîïèÿ).
Ïîýòîìó: 1. Ïðîâåäåíèå ïóëüñ-òåðàïèè (îáñóæäåíèå ñõåìû - âîçìîæíî ñ ïåðîðàëüíûì ïðèåìîì ÃÊÑ ìåæäó ñåàíñàìè ïóëüñ-òåðàïèè è ïî åå îêîí÷àíèè - èçó÷àâøèåñÿ âàðèàíòû ïðèâåäåíû â ðåêîìåíäàöèÿõ EUGOGO) 2.  ñëó÷àÿõ ñðåäíåòÿæåëîé è òÿæåëîé ÃÎ ðàäèêàëüíîå ëå÷åíèå òèðåîòîêñèêîçà ïåäïî÷òèòåëüíî - â ò.÷. è êàê óäàëåíèå çâåíà â àóòîèììóííîì ïðîöåññå, äóìàþ, îíî äîëæíî îáñóæäàòüñÿ âíå çàâèñèìîñòè îò àíòèòåë. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ðàçóìíî ëè îòìåíÿòü òåðàïèþ, ïîääåðæèâàþùóþ ïàöèåíòà â ýóòèðåîçå, ïðè íåêóïèðîâàííîé àêòèâíîñòè ÃÎ? Ê ñîæàëåíèþ, îôòàëüìîïàòèÿ îñòàåòñÿ î÷åíü ïðîáëåìíûì çàáîëåâàíèåì, òðåáóþùèì êîíñåíñóñà è òåñíîãî êîíòàêòà îôòàëüìîëîãà, ýíäîêðèíîëîãà è ðàäèîëîãà... |