#1
|
||||
|
||||
Áîëüíîé 48 ëåò
Ìóæ÷èíà 48 ëåò. 130 êã – 182 ñì. Êóðèëüùèê. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. Ïîñòóïèë íà 7 ñóòêè îáøèðíîãî ÈÌ ïåðåäíåé ëîêàëèçàöèè. Ïåðåâåäåí èç îáëàñòè. Ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ íå ïðîâîäèëàñü. Ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ îñòðàÿ ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Îòåê ëåãêèõ íà ôîíå îòíîñèòåëüíîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèè.
 ïåðâûå ñóòêè: Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðòîïíîý, â ëåãêèõ àóñêóëüòàòèâíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî âëàæíûõ õðèïîâ, âåíû øåè íàáóõøèå. SpO2 íà èíñóôëÿöèè êèñëîðîäà ÷åðåç ìàñêó 86-88, ÀÄ 85-90/50-60 ìì ðò ñò. Ðèòì ñèíóñîâûé 80-90 â ìèí. ÝÕÎ-Êà - îáøèðíûå çîíû ïåðåäíåé, ïåðåäíåïåðãîðîäî÷íîé, ÌÆÏ, óìåðåííîå ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ËÆ. Ô 30-35%. Ðåíòãåí ëåãêèõ – àëüâåîëÿðíûé îòåê.  àíàëèçàõ êðîâè: êðåàòèíèí 160 ìêìîëü/ë (íîðìà äî 115), ìî÷åâèíà 12 ììîëü/ë (íîðìà äî 8,3), ãëþêîçà êðîâè 16 ììîëü/ëèòð. Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë, ëåéêîöèòû 9 10õ9/ë (ïàë 23%) Òåðàïèÿ: äåçàãðåãàíòû, àíòèêîàãóëÿíòû, äîïìèí, íèòðàòû, èíñóëèí, íàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, ìî÷åãîííûå. Ñ ñåðåäèíû ïåðâûõ ñóòîê îò ìîìåíòà ãîñïèòàëèçàöèè âûðàæåííàÿ ãèïåðòåðòåðìèÿ (Ò 39-40,5Ñ). Íà÷àòà àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ.  äàëüíåéøåì îòíîñèòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, îòåê ëåãêèõ êóïèðîâàí, äèóðåç áîëåå 100 ìë/÷. PAWP 15-18 ìì ðò ñò. Îäíàêî îáðàùàëî íà ñåáÿ âíèìàíèå ñîõðàíÿþùàÿñÿ ãèïîêñåìèÿ. Ñî âòîðûõ ñóòîê áûñòðîå ïðîãðåññèðîâàíèå ãèïîêñåìèè, ïðè îòñóòñòâèè ÿâíûõ ïðèçíàêîâ íàðàñòàíèÿ ËÆ íåäîñòàòî÷íîñòè. Áîëüíîé ïåðåâåäåí íà ÈÂË.  ìåðó íàøèõ ñêðîìíûõ çíàíèé è ìàëîãî îïûòà ïûòàëèñü â òå÷åíèå ñóòîê ïðèìåíÿòü ðàçíûå âàðèàíòû ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. Áåç ýôôåêòà. Óâàæàåìûå êîëëåãè îñíîâíîé âîïðîñ: Êàêîé ñ âàøåé òî÷êè çðåíèÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûé ìåõàíèçì îñòðîãî ïîâðåæäåíèÿ ëåãêèõ ó äàííîãî áîëüíîãî. Ëþáûå íåóêàçàííûå äîïîëíèòåëüíûå äàííûå î áîëüíîì â âàøåì ðàñïîðÿæåíèè. Ñïàñèáî. PS  ïîñëåäíèå ãîäû, ïî êàêèì-òî íå ñîâñåì ÿñíûì ïðè÷èíàì, ñîñòàâ ïîñòóïàþùèõ ê íàì áîëüíûõ ñóùåñòâåííî èçìåíèëñÿ. Äîâîëüíî áîëüøîé ïðîöåíò áîëüíûõ íóæäàåòñÿ â äëèòåëüíîé è/èëè ñëîæíîé ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêå. ×óâñòâóåì ÿâíûé äåôèöèò çíàíèé. Êàêàÿ ñ Âàøåé òî÷êè çðåíèÿ êëèíèêà â Ìîñêâå íàèáîëåå ñèëüíà â ýòîì íàïðàâëåíèè. Ñïàñèáî. |
#2
|
||||
|
||||
Ãåìîãëîáèí 130?
Ðàññìîòðåí ëè âàðèàíò ÒÝËÀ? |
#3
|
|||
|
|||
È âñå æå D-äèìåðû, çàôèêñèðîâàííûå íàðóøåíèÿ ðèòìà? Îáîñòðåíèå ÕÎÁË? È êàê èòîã - ñî÷åòàíèå êàðäèîãåííîãî è íåêàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ. Êàêèå ïàðàìåòðû âåíòèëÿöèè ñåé÷àñ? PEEP? I:E=?
|
#4
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#5
|
||||
|
||||
Äèì, à ÷òî íà ðåíòãåíå ïîñëå êóïèðîâàíèÿ îòåêà?
|
#6
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
PaO2/FiO2 áûë ïðè èíòóáàöèè ïðèìåðíî 150-160. Ìû òîæå ðàñöåíèëè ñîñòîÿíèå, êàê ÎÐÄÑ. ×òî êàñàåòñÿ ïíåâìîíèè, òî ýòà âåðñèÿ êîíå÷íî èìååò ïðàâî íà ñóùåñòâîâàíèå, êàê îäíà èç îñíîâíûõ. È îíà áûëà âûíåñåíà â äèàãíîç. À ñàì ïî ñåáå îòåê ëåãêèõ ñåðäå÷íîé ïðèðîäû íå ìîæåò ïðèâåñòè ê ÎÐÄÑ? |
#7
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ñêàæèòå ïîæàëóéñòà, ñ áîëüíûì êàêèå-íèáóäü ðåíòãåíîãðàììû ïåðåäàíû? Êàêàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ íàçíà÷åíà? Ïî ïîâîäó ïåðåðàñòàíèÿ êàðäèîãåííîãî îòåêà ëåãêèõ â ÎÐÄÑ - íå ðàñïîëàãàþ ëèòåðàòóðíûìè äàííûìè, íî, êàê ìíå êàæåòñÿ, ó ýòèõ äâóõ ñîñòîÿíèé ñîâåðøåííî ðàçëè÷íûå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ. Âû ïèñàëè, ÷òî ïðè ïåðåâîäå íà ðåñïèðàòîð èíäåêñ îêñèãåíàöèè ñîñòàâëÿë 150-160. ×òî ñåé÷àñ ïðîèñõîäèò ñ áîëüíûì - ãàçû êðîâè, ïàðàìåòðû ÈÂË, âåëè÷èíà ÐÅÅÐ, ìàññâíîñòü èíîòðîïíîé ïîääåðæêè (÷åì è â êàêèõ äîçàõ)? Åñòü ëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà? P.S. Èç êëèíèê, çàíèìàþùèõñÿ ïðîáëåìîé ÎÐÄÑ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðèõîäèò íà óì êàôåäðà ÔÓ ÐÃÌÓ (ÃÊÁ ¹1 è ¹7). Íî ýòî ëè÷íîå ìíåíèå. |
|
#8
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè êóïèðîâàíèÿ îòåêà: èñ÷åçíîâåíèå õðèïîâ, íîðìàëèçàöèÿ ïàðàìåòðîâ öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè è òä, íå ñîïðîâîæäàëèñü çíà÷èìûìè èçìåíåíèÿìè íà ðåíòãåíå.  ïðèíöèïå, êàê ìíå êàæåòñÿ, òàêîå âîçìîæíî èç-çà íåêîòîðîé "èíåðöèîííîñòè" ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé êàðòèíû. |
#9
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Cåé÷àñ ïåðå÷èòàëà Âàøå ïåðâîå ñîîáùåíèå î áîëüíîì. Ó ìåíÿ ñêëàäûâàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, ÷òî îí ïîïàë ê Âàì ñ óæå ðàçâèâøèìñÿ ÎÏË\ÎÐÄÑ. Îòñóòñòâèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé äèíàìèêè ïîñëå êóïèðîâàíèÿ(à êóïèðîâàëñÿ ëè îí?) îòåêà ëåãêèõ - âîçìîæíî, Âàø ðåíòãåíîëîã íå÷àñòî ñòàëêèâàëñÿ ñ ÎÐÄÑ è íåòî÷íî òðàêòîâàë ðåíòãåíîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó? Ê ñîæàëåíèþ, âû íå ñîîáùèëè èñõîäíûå (ïðè ïîñòóïëåíèè) ãàçû êðîâè, òàê ÷òî î ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ÄÍ ïðè ïîñòóïëåíèè ãîâîðèòü ñëîæíî. Íó à íà ðåñïèðàòîð ñòàëè ïåðåâîäèòü, êîãäà óæå ñîâñåì âñå ïëîõî ñòàëî - èíäåêñ îêñèãåíàöèè 200 - ýòî óæå àáñîëþòíîå ïîêàçàíèå ê ÈÂË, à ó áîëüíîãî îí áûë äàæå ìåíüøå... |
#10
|
||||
|
||||
|
#11
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Áûë ëè èñõîäíî ÎÐÄÑ ìíå íå èçâåñòíî, áóäó ïðèçíàòåëåí åñëè Âû íàó÷èòå, êàê åãî äèàãíîñòèðîâàòü íà ôîíå äîñòîâåðíî ïðèñóòñòâóþùåãî îòåêà ëåãêèõ. È êàê ïðè ýòîì ïîìîæåò àíàëèç ãàçîâ êðîâè? |
#12
|
||||
|
||||
ÈÌÕÎ. 1.À â ÷åì ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè ÎÐÄÑ? Íàïðèìåð, [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] - American-European Consensus definitions of ALI
and ARDS. Ó áîëüíîãî èíôèëüòðàòû íà ðåíòãåíîãðàììå, êîòîðûå íå ðàçðåøèëèñü, è òåìïåðàòóðà 39-40, òàê î ÷åì ñïîð? Ñ÷èòàëà áû òÿæåëîé çàñòîéíîé ïíåâìîíèåé, ëå÷èëà áû àíòèáèîòèêàìè øèðîêîãî ñïåêòðà (ñìîòðÿ ÷òî Âû ìîæåòå ñåáå ïîçâîëèòü). 2.Ðåñïèðàòîðíàÿ ïîääåðæêà - äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà (à îò êàêèõ ïàðàìåòðîâ è êàêèì âåíòèëÿòîðîì ó Âàñ ýôôåêòà íå áûëî?) èëè äîñòèæåíèÿ áàëàíñà äàâëåíèé ÏÄÊ è ïëàòî ñ ôðàêöèåé âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ó÷èòûâàÿ íàèáîëåå âåðîÿòíóþ ïðè÷èíó ãèïîêñåìèè çà äåíü îêñèãåíàöèÿ íå ìîæåò ðàäèêàëüíî óëó÷øèòüñÿ, åñëè íå óõóäøàåòñÿ - óæå ïîáåäà. 3.Êàðäèîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå - êàê ïîëîæåíî ïî èíôàðêòó, ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî ïîòðåáíîñòü â ñèìïàòîìèìåòèêàõ ó ýòîãî ÷åëîâåêà áóäåò îïðåäåëÿòüñÿ íå òîëüêî êîëè÷åñòâîì è ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòüþ ìèîêàðäà, íî è èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì, âàçîäèëÿòàöèåé îò èíôåêöèè è íåâîçìîæíîñòüþ "íàëèòü", åñëè ýòîãî î÷åíü çàõî÷åòñÿ 4.ÒÝËÀ, êîíå÷íî, èñêëþ÷èòü êëèíè÷åñêè òðóäíî, ìîæíî çàïîäîçðèòü (ðåçêîñòü íàðîñòàíèÿ ñèìïòîìîâ, îäíîâðåìåííîå óõóäøåíèå ñèñòåìíîé ãåìîäèíàìèêè, áðîíõîîáñòðóêöèÿ). Àíòèêîàãóëÿíòû íà âåðõíåé ãðàíèöå ïðîôèëàêòè÷åñêîé äîçû ïðîñÿòñÿ è òàê, à åñëè ñòîèò âîïðîñ, íàäî ëè áîëåå òîãî - òî ìîæíî çàíÿòüñÿ ëàáîðàòîðíîé èëè âèçóàëèçàöèîííîé äèàãíîñòèêîé ÒÝËÛ. 5. À êàêîå, äåéñòâèòåëüíî, ñåé÷àñ PaO2/FiO2? Åñëè òå æå 150-160, òî çíà÷èò (è òóò àíàëèç ãàçîâ êðîâè äåéñòâèòåëüíî ïîìîæåò), ÷òî ó íåãî íà 60% êèñëîðîäå PaO2 90 ìì ðò.ñò.? Òàê æèòü ìîæíî, à åñëè ïíåâìîíèÿ íà÷íåò âûëå÷èâàòüñÿ, òàê è åùå âûøå ñòàíåò. |
#13
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Äóìàþ, óâàæàåìûé Àðòåìèé ìîã áû ïðåäîñòàâèòü î÷åíü öåííóþ èíôîðìàöèþ ïî ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêå áîëüíûõ ñ ÎÐÄÑ. È ó Âàøåãî ïàöèåíòà ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ÎÐÄÑ, âåðîÿòíî, ñâÿçàí ñ ïðèñîåäèíåíèåì òÿæ¸ëîé ãîñïèòàëüíîé ïíåâìîíèè. Ïîýòîìó, êðîìå ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè, èìååò çíà÷åíèå òàêæå íàçíà÷åíèå "àäåêâàòíîé" àíòèáèîòèêîòåðàïèè (îáðàòèòå âíèìàíèå íà "ìíîãî è ðàçíûõ" - öèòàòà )
__________________
Çäîðîâüÿ Âàì è Âàøèì áëèçêèì. |
#14
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
ß íåïëîõî çíàþ Òàðóññêóþ áîëüíèöó è ñ î÷åíü áîëüøèì óâàæåíèåì îòíîøóñü ê òîìó ÷òî äåëàþò ìåñòíûå âðà÷è. Îäíàêî, ïî ìîåìó ìíåíèþ îïòèìàëüíàÿ äëÿ îáó÷åíèÿ íå òà êëèíèêà, ãäå êòî-òî êîãäà-òî ñïðàâèëñÿ ñ ÎÐÄÑ íà ôîíå òÿæåëîé ïíåâìîíèè (äàæå ó íàñ åñòü òàêîé îïûò), à òà, ãäå óñïåøíîå ëå÷åíèå òÿæåëûõ ðåñïèðàòîðíûõ áîëüíûõ ïðîèñõîäèò ïîñòîÿííî, çà ñ÷åò ñîîòâåòñòâóþùåãî êîíòèíãåíòà ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ, íåîáõîäèìîãî îáîðóäîâàíèÿ è êàäðîâîãî ñîñòàâà. Ðå÷ü íå èäåò î ðàçîâîé êîíñóëüòàöèè â òîé èëè èíîé íåïðîôèëüíîé äëÿ íàñ ñëîæíîé ñèòóàöèè (çà ýòèì îáû÷íî äåëî íå ñòîèò), à î ïðèîáðåòåíèè ñîáñòâåííûõ ñèñòåìàòèçèðîâàííûõ çíàíèé â êîíêðåòíîì íàïðàâëåíèè. Êñòàòè ãîâîðÿ, "ïîõîæåñòü" ïðåäñòàâëåííûõ ñëó÷àåâ âåñüìà óñëîâíàÿ. To DrDolgova. Áîëüíîé, ê ñîæàëåíèþ, ñêîí÷àëñÿ. Îñòàëñÿ âîïðîñ: ìîæåò ëè òåîðåòè÷åñêè ñàì ïî ñåáå îòåê ëåãêèõ ñåðäå÷íîé ïðèðîäû ïðèâåñòè ê ÎÐÄÑ? |
#15
|
||||
|
||||
Âñêðûòèå áóäåò?
|