Уважаемые коллеги!
У моей пациентки 32 лет лейкопения 3,3, сегментояденрные 37% , после лечения радиоактивным йодом рецидива ДТЗ.
На фоне приема тиреостатиков лейкопении не отмечалось.
Что посоветуете из средств с доказанной эффективностью?

Таня( на правах старой учительницы), а это стойкое явление ? Она случаем не кушает анальгин бочками ? Лекарства?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Пациентка лекарств не пьет, кроме Л-тироксина. Лейкопения держится уже 2 недели, получала в течение этого времения метилурацил 3 таблетки в сутки, лейкоциты без динамики, сегменты тоже...

Таня, но ведь цифры отнюдь не трагичны. Почему вообще исследовали кровь? каковы остальные параметры ?Что вы ищете ?

Анализ крови больная делала по старой памяти, оставшейся от приема тиреостатиков. А тут лейкопения... да еще в динамике...
Остальные показатели ( красная кровь, формула, СОЭ) в норме.

Гематологи в таких ситуациях на порог не пускают - для них это не лейкопения вообще. Ничего делать не нужно - пройдет само. Более того, I-131, наиболее вероятно, ни при чём.

Проблемы могут возникнуть, если вопрос встанет о рецидиве тиреотоксикоза (дозы йода-то, небось, обнинские) и о назначении тиростатиков.

Тогда получается, если у неё 37% сегментов, значит в абсолютных цифрах их 1,2. Формально тиростатики большинством считаются противопоказанными при сегментах менее 1,0. Хотя лейкопения на тиростатиках - это, скорее всего, не результат их прямого токсического действия, а аутоиммунная реакция, в индукции котрой участвует препарат, в связи с чем риск лейкопении, видимо, мало зависит от исходного числа лейкоцитов.

Уважаемый Валентин Викторович!
Дозы хоть и обнинские, а гипотиреоз есть. Больная получает 100 мкг L-тироксина...Других лекарств не принимает ( это ответ Галине Афанасьевне). То есть эту больную просто наблюдаем?

А если не по больной а в общем спросить... При лейкопениях на фоне приема тиреостатиков назначаем только преднизолон, поскольку лейкопения - это аутоиммунная реакция? Стимуляторы лейкопоэза не нужны? С позиций доказательной медицины, пожалуйста...

уважаемая Татьяна!

Может найдете полезными следующие данные:

Thyroid. 2005 Mar;15(3):292-7.
Antithyroid drug-induced agranulocytosis: how has granulocyte colony-stimulating factor changed therapy?

Tajiri J, Noguchi S.

Tajiri Thyroid Clinic, 2-6-20 Suizenji, Kumamoto 862-0950, Japan.

This study examined whether granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) is beneficial for the treatment of antithyroid drug-induced agranulocytosis. From January 1975 to December 2001, 30,798 patients with Graves' disease were treated with antithyroid drugs at Noguchi Thyroid Clinic & Hospital Foundation. During this period, 109 patients (0.35%) were found to have agranulocytosis caused by antithyroid drugs. In the symptomatic group, the recovery time from agranulocytosis was significantly shorter after the introduction of G-CSF (5.5 +/- 3.5 days, n = 19) compared to the symptomatic group before its introduction (9.2 +/- 4.4 days, n = 37, p < 0.01). In the asymptomatic group, the recovery time from agranulocytosis was significantly shorter after the introduction of G-CSF (2.3 +/- 1.9 days, n = 15) compared to the asymptomatic group before the introduction of GCSF (5.4 +/- 4.3 days, n = 34, p < 0.05). However, G-CSF therapy was ineffective in severe cases with granulocyte count below 0.1 x 10(9)/L and symptoms. We recommend that G-CSF therapy should be applied only in asymptomatic patients and symptomatic patients with granulocyte count above 0.1 x 10(9)/L, and not for symptomatic patients with granulocyte count below 0.1 x 10(9)/L. In conclusion, G-CSF therapy shortens the period of recovery from antithyroid drug-induced agranulocytosis and benefits patients, except those with symptoms and a granulocyte count below 0.1 x 10(9)/L.

Thyroid. 2004 Jun;14(6):459-62.
Antithyroid drug-induced agranulocytosis: special reference to normal white blood cell count agranulocytosis.
Tajiri J, Noguchi S.
Tajiri Thyroid Clinic, Kumamoto, Japan.

This retrospective study was aimed at revealing the incidence of normal white blood cell (WBC) count agranulocytosis in patients treated with antithyroid drugs (ATDs). From January 1975 to December 2001, 109 patients (0.35%) presented with ATD-induced agranulocytosis at our clinic. In 18 patients (16.5%), the WBC count exceeded 3.0 x 10(9)/L at the onset of agranulocytosis. Ten showed a downward trend in WBC count (3.0-3.9 x 10(9)/L) after the initiation of ATDs. Four had symptoms of infection. In the remaining 4 patients, routine WBC and granulocyte count monitoring detected an agranulocytosis. During the first 3 months of ATD treatment, 3347 patients (10.9%) had WBC count 3.0-3.9 x 10(9)/L even once with no symptom and normal granulocyte count and 26672 patients had WBC count >or= 4.0 x 10(9)/L with no symptom and normal granulocyte count. When agranulocytosis was found, twelve patients with normal WBC count agranulocytosis (0.36%) had WBC count 3.0-3.9 x 10(9)/L with no symptom, whereas only 2 patients with agranulocytosis (0.008%) had WBC count >or= 4.0 x 10(9)/L with no symptom. In conclusion, clinicians should take normal WBC count agranulocytosis into consideration at least during the first 3 months of antithyroid drug therapy, especially when WBC count is 3.0-3.9 x 10(9)/L.


QJM. 2001 Aug;94(8):423-8.
Haematopoietic growth factor in antithyroid-drug-induced agranulocytosis.
Andres E, Kurtz JE, Perrin AE, Dufour P, Schlienger JL, Maloisel F.
Department of Internal Medicine, University of Strasbourg, Strasbourg, France.

Полный текст:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По пациентке: следует наблюдать в динамике - если абс. число нейтрофилов будет снижаться и далее, то при значениях 0,5 и менее рассматривать вопрос о назначении нейпогена (Г-КСФ) в зависимости от симптоматики. Если финансово не осилите, то можно пробовать лития карбонат. Метилурацил, лейкоген, оротат калия "не работают".
Агранулоцитоз легче предупредить, чем излечить.

J Trace Elem Med Biol. 2002;16(2):91-7.
Effects of lithium carbonate on hematopoietic cells in patients with persistent neutropenia following chemotherapy or radiotherapy.
Hager ED, Dziambor H, Winkler P, Hohmann D, Macholdt K.
BioMed-Hospital, Tischberger Str. 5-8, D-76887 Bad Bergzabern, Germany.

Neoplasm therapy is restricted by the haematological side effects of tumour-destructive therapy, requiring expensive supportive care to some extent to overcome and treat leucopenia and its consequences. An effective and very cost-effective alternative for treating neutropenia is to administer lithium carbonate. Lithium leads to a release of hematopoietic growth factors (CSF) and therefore to proliferation of neutrophil granulocytes. Normally, recombinant CSF is only administered when there are indications of severe neutropenia because of the high costs involved, all the more evident in the long-term treatment of persistent leucocytopenia. On the other hand, CSF and leucocytes play an essential role in tumour immunology and with regard to response rates to cytostatic drugs. Lithium salts have shown that they can increase the number of neutrophil granulocytes quite significantly and, to a lesser extent, the number of eosinophil granulocytes and lymphocytes as well. The average number of erythrocytes does not change significantly. Patient tolerability to lithium carbonate therapy is very good. It can be used to treat patients with chronic leucopenia following chemotherapy or radiotherapy extremely cost-effectively. Unfortunately this treatment has not won acceptance in clinical oncology in the face of highly cost-intensive treatment with recombinant CSF.

Уважаемый вадим Валерьевич!
Спасибо за развернутый ответ...
Нельзя ли поподробнее о лития карбонате, опять же с позиций доказательной медицины.
И как он при наших заболеваниях щитовидной железы?
Про нейпоген ничего в справочниках не нашла...
А полидан ( натрия нуклеоспермат) не годится?
А может ну его, лечить самим... А отправлять к гематологу?

Латинское название: Neupogen
Фармакологические группы: Стимуляторы гемопоэза
Нозологическая классификация (МКБ-10): D70 Агранулоцитоз. D72.8.0 Лейкопения. Z100 КЛАСС XXII Хирургическая практика
Фармакологическое действие


Действующее вещество (МНН) Филграстим* (Filgrastim*)

Применение: Нейтропения (врожденная, периодическая, злокачественная) в сочетании с тяжелыми инфекциями в анамнезе, нейтропения и фебрильная нейтропения при цитотоксической химиотерапии немиелоидных злокачественных заболеваний или миелоаблативной терапии с последующей пересадкой костного мозга, мобилизация аутологичных клеток-предшественников гемопоэза в периферической крови после миелосупрессивной терапии.
Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелая врожденная нейтропения при аномальной цитогенетике (синдром Костмана).
Побочные действия: Костно-мышечные боли, гипотензия, дизурия, гематурия, протеинурия, аллергические реакции (обычно после в/в инфузий в месте инъекций), васкулит, сплено- и гепатомегалия, головная боль, диарея, анемия, тромбоцитопения, носовое кровотечение, повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, уратемия, алопеция, остеопороз, гипогликемия.
Взаимодействие: Фторурацил может провоцировать обострения нейтропении.
Способ применения и дозы: П/к или в/в (инфузия). Лечение начинают через (не ранее) 24 ч после химиотерапии. Цитотоксически индуцированная нейтропения - 0,5 млн ЕД/кг в сутки; миелоаблативная терапия с пересадкой костного мозга - 1 млн ЕД/кг в сутки; мобилизация клеток-предшественников гемопоэза - 1 млн ЕД/кг в сутки в течение 6 дней; тяжелая хроническая и врожденная нейтропения - начальная доза 1,2 млн ЕД/кг в сутки; злокачественная или периодическая нейтропения - начальная доза 0,5 млн ЕД/кг в сутки. Лечение продолжают до восстановления нормального содержания нейтрофилов (обычно около 2 нед).
Год последней корректировки: 1999


Торговые названия препаратов с действующим веществом Филграстим* (Filgrastim*)

Лития карбонат снижает функцию ЩЖ, но в основном речь идет о долгосрочных эффектах, а здесь на неделю-две:

Johnston AM, Eagles JM.
Lithium-associated clinical hypothyroidism. Prevalence and risk factors.
Br J Psychiatry. 1999 Oct;175:336-9.

Об эффекте лития на нейтропоэз - тезисы выше, а также ниже.

нейпоген - филграстим, как подсказал д-р Александр, можно и ГМ-КСФ Лейкомакс - Молграмостим.

эти нуклеинаты, -сперматы и пр. с позиции ДМ - дрова.

Э, если агранулоцитоз разовьется с лихорадкой,поражением слизистой и тп, то конечно - гематологам, а пока пациентка Ваша.

По литию - оригиналов практически нет; вот фрагмент:

The rationale for administering lithium to patients with
clozapine-induced neutropenia is that the lithium can
increase granulopoiesis. It is well-documented that lithium
induces relative neutrophilia shortly after treatment
initiation [10, 11]. This side effect occurs when lithium
concentration in the blood is between 0.4 mEq/l and
1.1 mEq/l, but is not related to serum lithium concentrations
[12, 13]. Lithium exerts this effect by upregulating
granulopoiesis-stimulating factors rather than by
merely redistributing marginated and marrow reserve
granulocytes [14–16]. Intense emotional reactions and
hypercortisolaemia also appear to be mechanisms of
lithium-induced neutrophilic leukocytosis [17].

Из Eur J Clin Pharmacol. 2005 Jan;60(11):759-64.
Continuing clozapine treatment despite neutropenia.
Esposito D, Rouillon F, Limosin F.

Согласно собственного опыта, лития карбонат назначал в небольшой дозе 200-400 мг в сутки (тк возможности мониторинга нет) - ответ в течение недели-двух.

Короче говоря, наблюдаем и ничего не делаем. Не думаю, что нужно судорожно искать в справочниках стимуляторы лейкопоэза. Такой уровень лейкоцитов, как у этой пациентки явление безобидное и встречается сплошь и рядом. Кроме того, не отснований полагать, что это явление причинно-следственно связано с йодом-131 (тем более в таких маленьких дозах).

В отношении тиростатиков я написал в связи с тем, что весьма небольшой шанс у рецидива тиреотоксикоза все равно остается, поскольку гипотиреоз, развившийся в ближайшие сроки после терапии йодом-131 бывает транзиторным. Поверьте, сталкивался неоднократно.

От лития, как от препарата с весьма слабым тиростатическим эффектом, в этом плане толку будет мало. В отношении его стимулирующих эффектов на лейкопоэз при агранулоцитозе, индуцированном тиростатиками - сказать трудно. Слишком мало данных в отношении данного конкретного агранулоцитоза.

Если рецидив все-таки случится, в этой ситуации лучше сразу отправить на повторный приём йода-131 (без очереди), не дожидаясь "полной раскрутки" тиротоксикоза.

Замечу, что в данном случае речь идет не о лейкопении, индуцированной тиростатиками. Если вернуться к вопросу о лейкопениях, индуцированных тиростатиками. .

Преднизолон назначается, но он не оказывает стимулярующего эффекта на белый росток. Данных о том, что он подавляет некий аутоиммунный процесс (во многом гипотетический), в результате которого страдают лейкоциты, нет. То, что он делает точно, это способствует выходу лейкоцитов в периферическую кровь.

В отношении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) - данные несколько противоречивы. По одним данным он может ускорять время нормализации уровня лейкоцитов после отмены тиростатиков. Но в одном проспективном контролируемом исследовании разницы между простой отменой тиростатика и назначением этого препарата, в плане скорости нормализации уровня лейкоцитов, выявлено не было.

Fukata S, Kuma K, Sugawara M. Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) does not improve recovery from antithyroid drug-induced agranulocytosis: a prospective study. Thyroid 1999;9:29-31.

У нас есть положительный опыт использования ГКСФ при агранулоцитозе (реальном!!!), индуцированном тиамазолом. При агранулоцитозе достаточно сложно сидеть сложа руки и ждать самопроизвольной нормализации лекопоэза. Так что использовали. Слава богу, такой агранулоцитоз встречается весьма редко.

Уважаемый Валентин Викторович!

Литий здесь предлагается не как тиростатик, а пр-т, способный стимулировать нейтропоэз и выводить из агранулоцитоза или предотвращать его (при отсутствии средств на приобретение КСФ).

Преднизолон и др. глюкокортикоиды увеличивают число нейтрофилов by
merely redistributing marginated and marrow reserve granulocytes, а также несколько снижают их скорость поступления из кровеносного русла в ткани (или же все это можно назвать перераспределительной нейтрофилией).