Нестабильная стенокардия.

[Evgeniy_G.]

Добрый вечер, уважаемые коллеги!
Какие, на сегодняшний день, в России в стационарах существуют критерии подтверждения диагноза Нестабильная стенокардия, в частности в Москве?

[tourunov]

ИМХО, нестабильная стенокардия - диагноз, в основном, клинический. В стационаре же, при симптомах ишемии миокарда (боль в груди в основном) и невнятной ЭКГ (я думаю, Вы именно этот случай имеете в виду), делают рентген ОГК, ЭХО-КГ - исключают другие причины болей в груди (заодно на ЭХО-КГ можно посмотреть наличие зон локального нарушения сократимости), другие исследования по показаниям, следят за динамикой ЭКГ и берут ферменты - если они не среагировали, то, значит, серьезного некроза миокарда нет и можно выставлять диагноз НС. В более продвинутых стационарах возможно выполнение КАГ - поражение коронарного русла при отсутствии серьезных заболеваний других органов делает диагноз НС весьма вероятным, хотя и не бесспорным - в груди может болеть, например, от ГЭРБ, а поражение КА уже есть, только пока оно "молчит". Есть и другие методы (радионуклидные, например). Так, что, необходим комплексный подход.

[Evgeniy_G.]

Спасибо, коллега, но!
Тредмил-тест или, хотя-бы тест с нагрузкой, который возможно и поликлинике сделать? Насколько мне известно, это минимум, который может подтвредить или опровергнуть диагноз НС. Безусловно, НС - это прежде всего клиника, только разные врачи трактуют ее (клинику) по разному..Меня интересуют критерии!!!!
В уважающих себя клиниках тест с нагрузкой проводят и снимают невнятные направительные диагнозы поликлиник, а в некоторых идут по более легкому пути, трактуя жалобы на "боли в левой половине грудной клетки, длящиеся несколько часов, уменьшающиеся или проходяящие после приема нитросорбита" как коронарные.. и все это на фоне ГБ-3 при измененном гипертрофированном миокарде ЛЖ....
Ферменты? А что они нам дадут? Ну исключат ОИМ, это не принципиально...в данном случае...

[Dr.]

Диагноз-то клинический. Трактуют, конечно, по-своему, очень по-своему, поэтому при "невнятной ЭКГ" © это действительно очень философский диагноз. Кроме того, есть локальные установки, что нормальная ЭКГ исключает ОКС, и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], из БКР отправят со свистом.

[Dr.]

Сообщение от Evgeniy_G.

Спасибо, коллега, но!
Тредмил-тест или, хотя-бы тест с нагрузкой, который возможно и поликлинике сделать? Насколько мне известно, это минимум, который может подтвредить или опровергнуть диагноз НС

Это же не так

[Evgeniy_G.]

Сообщение от Dr.

Это же не так

Что именно? Нагрузочные тесты не являются паттерном в стационаре при установлении диагноза нестабильная стенокардия???
Как, конкретно в вашем стационаре, если Вы там работаете, при невнятной (читай: отсутствии таковой) клинической картине и ЭКГ, происходит подтверждение/опровержение д-за НС, по каким критериям?

[Dr.]

Сообщение от Evgeniy_G.

Что именно? Нагрузочные тесты не являются паттерном в стационаре при установлении диагноза нестабильная стенокардия???
Как, конкретно в вашем стационаре, если Вы там работаете, при невнятной (читай: отсутствии таковой) клинической картине и ЭКГ, происходит подтверждение/опровержение д-за НС, по каким критериям?

Как что именно? Вот это: "Насколько мне известно, это минимум, который может подтвредить или опровергнуть диагноз НС.
...
В уважающих себя клиниках тест с нагрузкой проводят и снимают невнятные направительные диагнозы поликлиник".

Объясню свою позицию:

1. Если человеку выставляется диагноз ОКС, то он ведется, как ОКС: никто его в первые двое суток (а то и позже) не поставит на беговую дорожку. Будут лечить и смотреть ЭКГ и ферменты в динамике. Потому что пока вообще не ясно, во что все это выльется - в нестабильную стенокардию или ОИМ. Ну, допустим, на русском: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Никто не будет амбулаторно проводить нагрузочное тестирование пациенту, "чтобы снять диагноз НС" (!!!???). Снимать и одевать ничего не полагается, полагается лечить аспиринами-гепаринами-бета-блокаторами... и госпитализировать в кардиореанимацию.


На самом деле, мне кажется, что я вас понимаю А может быть и нет, поправьте.

Как врача СМП, вас часто вызывают в разные организации, где местные деятели ставят нестабильную стенокардию и вызывают 03. При этом вообще непонятно, чем они руководствуются, поскольку некоторые из них слегка неадекватны, а некоторые - неадекватны глубоко и утверждают, что "НС -это транспортный диагноз, чисто чтобы в больницу забрали ()". И вы хотите четких критериев, чтобы можно было таких личностей отсечь. А вроде как и не получится, поскольку пациенты тоже бывают весьма часто неадекватны, одному врачу скажут одно ("да, двое суток давит, отдает, все дела"), другому - другое, в больнице вообще скажут, что у него неделю болит живот, а врачи ничего ему не назначают, да еще и в кардиологию привезли. Поэтому четких критериев не будет, придется руководствоваться принципом Джанелидзе -"сомневаешься - госпитализируй". В конце концов, в США к болям в груди, даже самым нетипичным, как я понимаю, относятся довольно серьезно - госпитализируют, суточки понаблюдают, нет - так и отпустят.

[Evgeniy_G.]

Коллега, согласитесь д-з ОКС немного шире, чем НС
По сабжу, как говориться..Если в отделение БКР поступает пациент, которого, как Вы правильно заметили, мне пришлось туда доставить ввиду направительного д-за поликлиники "НС", а клиническая картина у которого соответствует дорсопатии, гипертонии, то что вы будете делать? Если клинически, мы видим действительно "нестабилку" - ну чтож, мы звери чтоли на дорожку пациента ставить?

[tourunov]

Сообщение от Evgeniy_G.

Спасибо, коллега, но!
Тредмил-тест или, хотя-бы тест с нагрузкой, который возможно и поликлинике сделать?

Позволю себе добавить, что в поликлинике таких больных обследовать страшно - а вдруг не врет, и правда НС? Участковый терапевт ведь тоже не хочет в тюрьму садиться...

[Dr.]

Сообщение от Evgeniy_G.

Если в отделение БКР поступает пациент, которого, как Вы правильно заметили, мне пришлось туда доставить ввиду направительного д-за поликлиники "НС", а клиническая картина у которого соответствует дорсопатии, гипертонии, то что вы будете делать? Если клинически, мы видим действительно "нестабилку" - ну чтож, мы звери чтоли на дорожку пациента ставить?

Если больной явно клинически и электрокардиографически не похож на больного с ОКС, то, как и вам известно , он будет либо:

- Забран у бригады и тут же переведен в кардиологию или терапию с соответствующей отпиской в истории.
- Бригаде будет вручена бумага с надписью "все свое снимаем" и больной будет переправлен ее (СМП) силами к терапевту приемного отделения для дообследования.

В определенном проценте случаев, кстати, затем окажется, что у больного все же имеет место обострение ИБС, на ЭКГ в динамике будут изменения, придут ферменты и т.д. Из чего следует, что шапошный осмотр в БКР и немедленная отписка оттуда же - не истина в последней инстанции. Что логично. Просто условия таковы, что весь мощный поток "нестабилок", который обрушивается на кардиоблоки в Москве, туда не складируешь. Поэтому все сомнительные случаи, котрорые ближе к "все-таки это не ИБС", отправляются из блока в другие отделения.

[Evgeniy_G.]

Сообщение от Dr.

Если больной явно клинически и электрокардиографически не похож на больного с ОКС, то, как и вам известно , он будет либо:

Другими словами, все зависит от квалификации и настроения врача БКР, загруженности отделения и т.д., т.е опять пресловутый человеческий фактор.
Почему я открыл эту тему, собственно..Мне известно, что в некоторых БКР г. Москвы проводят нагрузочные тесты и снимают д-з НС...

[Dr.]

Сообщение от Evgeniy_G.

Другими словами, все зависит от квалификации и настроения врача БКР, загруженности отделения и т.д., т.е опять пресловутый человеческий фактор.
Почему я открыл эту тему, собственно..Мне известно, что в некоторых БКР г. Москвы проводят нагрузочные тесты и снимают д-з НС...

Ну, IMHO, тактика обычно такая (если больной не совсем уж "левый", но непонятный и настораживающий):

- Госпитализация
- ОАК, сахар, ЭКГ, бх+ферменты (затем - ЭКГ и ферменты в динамике, соответственно)
- Рентгенография органов грудной клетки на предмет, в частности, спонтанного пневмоторакса - не так редко, наверное, 1-2 случая в месяц. Про пневмонии и пр. даже говорить не стоит.
- ЭХО-КГ на предмет клапанных поражений, расслоений и пр.
- ФЭГДС на предмет эрозивного гастрита/язвы и пр.
- Первые сутки, особенно по дежурству, наверняка будет идти гепарин через перфузор, бета-блокаторы и пр. Т.е., вестись все же как ОКСБПST.
- Через сутки, если все будет спокойно, но по-прежнему ничего не ясно -сделают нагрузочный тест.

Мне кажется, что такая тактика вселяет какое-то спокойствие: как-то лучше, чем: "ну, что, вызвал что ли скорую? Тут болит? Это болит что ли? А тыкаю - болит? Ну, давай, пошли, вставай на дорожку".

Ну а тонкости - в зависимости от конкретной ситуации и конкретного врача. Что-то убрать, что-то - добавить. Например, МСКТ на предмет ТЭЛА или дальнейшее обследование живота для исключения, допустим, о. панкреатита.

P.S. Разумеется, говорю за те больницы, в которых трудился. Никаких коронарных интервенций там нет.

[Evgeniy_G.]

Сообщение от Dr.

Ну, IMHO, тактика обычно такая (если больной не совсем уж "левый", но непонятный и настораживающий):

Как велик список! И это все проводится всем больным???
Неужели у всех есть показания для ЭХО, ферментов, ЭГДС? Для БКР важно ведь исключить "свое", а не найти что-то чужое???
Я так понимаю, что критериев нет...
Другими словами, любой больной, правильно обучившись характерным жалобам и с подходящим анамнезом, раз в год, когда по ЕГО мнению, подходит время "подлечиться в стационаре" не принимает положенные гипотензивные таблетки, вызывает 03 или обращается в поликлинику, где врачи тупо выслушав псевдотяжелоопаснобольного, выставляют НС и он по "скорой" госпитализируется в БКР, где ему, согласно его жалобам, проводят все вышеперечисленные исследования и отвергают НС, либо не проводят отвергают либо тоже, чтобы не проводить, выставляют НС и отпускают долечиваться " с Богом " в отделение???

[Gilarov]

Сообщение от Evgeniy_G.

...
Другими словами, любой больной, правильно обучившись характерным жалобам и с подходящим анамнезом, раз в год, когда по ЕГО мнению, подходит время "подлечиться в стационаре"не принимает положенные гипотензивные таблетки, вызывает 03 или обращается в поликлинику, где врачи тупо выслушав псевдотяжелоопаснобольного, выставляют НС и он по "скорой" госпитализируется в БКР

Если Вам неизвестно его прошлое и вы видите пациента впервые - остается одно, везти в больничку.
Наш подход примерно такой: если четко излагает жалобы и есть динамика ЭКГ - лечим и не особо сомневаемся
Жалобы нечеткие, нет динамики - нагрузочный тест.
Третья группа - ни то, ни се. Вроде и жалобы похожие, но ЭКГ мутная или жалобы не особо похожи, но на ЭКГ что-то имеется. Таких лечим как НС и стараемся сделать КАГ.

[Evgeniy_G.]

Михаил Юрьевич, спасибо, что откликнулись!

Сообщение от Gilarov

Если Вам неизвестно его прошлое и вы видите пациента впервые - остается одно, везти в больничку.
.

это понятно

Третья группа - ни то, ни се. Вроде и жалобы похожие, но ЭКГ мутная или жалобы не особо похожи, но на ЭКГ что-то имеется. Таких лечим как НС и стараемся сделать КАГ.

это тоже

Жалобы нечеткие, нет динамики - нагрузочный тест.

вот это, собственно, я и хотел услышать...
Спасибо