аспирин+празол или клопидогрел?

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!

Печатные новости: как с помощью празолов можно эффективно предупреждать рецидивы аспириновых язвенных кровотечений, а вот просто заменять аспирин на клопидогрел в этом случае не совсем разумно (в т. ч. и по фин. соображениям):

N Engl J Med 2005; 352: 238-244

Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding

Francis K.L. Chan, M.D., et al.

ABSTRACT

Background
Concurrent therapy with a proton-pump inhibitor is a standard treatment for patients receiving aspirin who are at risk for ulcer. Current U.S. guidelines also recommend clopidrogel for patients who have major gastrointestinal intolerance of aspirin. We compared clopidogrel with aspirin plus esomeprazole for the prevention of recurrent bleeding from ulcers in high-risk patients.

Methods
We studied patients who took aspirin to prevent vascular diseases and who presented with ulcer bleeding. After the ulcers had healed, we randomly assigned patients who were negative for Helicobacter pylori to receive either 75 mg of clopidogrel daily plus esomeprazole placebo twice daily or 80 mg of aspirin daily plus 20 mg of esomeprazole twice daily for 12 months. The end point was recurrent ulcer bleeding.

Results
We enrolled 320 patients (161 patients assigned to receive clopidogrel and 159 to receive aspirin plus esomeprazole). Recurrent ulcer bleeding occurred in 13 patients receiving clopidogrel and 1 receiving aspirin plus esomeprazole. The cumulative incidence of recurrent bleeding during the 12-month period was 8.6 percent (95 percent confidence interval, 4.1 to 13.1 percent) among patients who received clopidogrel and 0.7 percent (95 percent confidence interval, 0 to 2.0 percent) among those who received aspirin plus esomeprazole (difference, 7.9 percentage points; 95 percent confidence interval for the difference, 3.4 to 12.4; P=0.001).

Conclusions
Among patients with a history of aspirin-induced ulcer bleeding whose ulcers had healed before they received the study treatment, aspirin plus esomeprazole was superior to clopidogrel in the prevention of recurrent ulcer bleeding. Our finding does not support the current recommendation that patients with major gastrointestinal intolerance of aspirin be given clopidogrel.

[Dr.Vad]

Согласно результатам рандомизированного клинического испытания, кардиологические больные с "аспириновым" язвенным кровотечением в анамнезе не должны принимать и альтернативный аспирину антитромбоцитарный препарат - клопидогрель.

У больных, принимавших клопидогрель, частота повторного кровотечения была намного выше, чем у пациентов, получавших малые дозы аспирина и блокатор протоновой помпы эзомепразол. В действующих в настоящее время рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации клопидогрель называется в качестве альтернативного антитромбоцитарного препарата у больных с плохой переносимостью аспирина из-за желудочно-кишечных побочных эффектов. Д-р Francis Chan и его коллеги (Университет Гонконга) наблюдали за 320 больными с "аспириновым" кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе. После закрытия язвенного дефекта и эрадикации H. Pylori участники рандомизированно получали либо клопидогрель (75 мг/сут), либо аспирин (80 мг/сут) плюс эзомепразол (20 мг 2 раза в день), в течение 12 месяцев.

Кумулятивная частота повторных язвенных кровотечений составила 8.6% в группе клопидогреля и лишь 0.7% в группе аспирина и эзомепразола (р=0.001). "Поэтому не следует рекомендовать клопидогрель кардиологическим пациентам с желудочно-кишечной непереносимостью аспирина в анамнезе", уверены исследователи.

В редакторской статье того же номера New England Journal of Medicine д-р Byron Cryer (Школа Медицины Техасского Университета, Даллас) поясняет, что "клопидогрель и другие препараты, нарушающие ангиогенез, не являются первопричиной образования язвы - скорее, они препятствуют заживлению уже имеющегося язвенного дефекта и потенциально могут превращать небольшие, "немые" язвы в крупные кровоточащие". Для профилактики повторных желудочно-кишечных кровотечений следует рекомендовать сочетание малых доз аспирина и блокаторов протоновой помпы.

N Engl J Med 2005;352:238-44.