Стентирование сонных артерий vs каротидной эндатерэктомии

[GreyWolf]

Сообщение от cerebellum

Полцарства за ссылку на серьезную рекомендацию, которой можно было бы подпереть такое временное решение!

Ссылку обязательно найду (на радостях сменил комп и старую инфу никак не перекачаю)... Но в целом данный временной интервал объясняется самой инволюцией инсульта, см хотя бы "Практическая нейрохирургия" под ред. Б.В. Гайдара; С-Пт, 2002

Сообщение от cerebellum

"Ловушка" - это дополнительный девайс, проводимый через рыхлую бляшку. Соответственно, выше шансы что-то оторвать. Субъективно, уже при ее проведении можно в дистальное русло сбросить достаточно, чтобы на MRI засветились новые очаги. Я никогда не был уверен, что ее гидродинамика (пожалуй, уместно признаться, что видел и работал только кордисовским ангиогардом) намного эффективнее стента на баллоне

Надо сильно постараться, чтобы "сковырнуть" бляшку фильтром. Дистальный конец проводника очень мягкий (это не коронарный проводник для хронических окклюзий) и даже при всем желании спровоцировать им эмболию вряд ли у Вас что-нибудь получится. Эмболии происходят при прохождении через стеноз сложенной корзины фильтра (при критических стенозах). Но тогда, кто Вам мешает применять проксимальную защиту...?

[GreyWolf]

Updated review of the global carotid artery stent registry

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GreyWolf]

Сообщение от thorn

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

Medical/Scientific Statements: Special Report: Guidelines for Carotid Endarterectomy: A Multidisciplinary Consensus Statement From the Ad Hoc Committee, American Heart Association.

American Heart Association Departments
Circulation. 91(2):566-579, January 15, 1995.

Patients with either symptomatic or asymptomatic CAD in the presence of symptomatic coronary artery disease represent a difficult decision matrix. The options include operating on the carotid lesion first, with an increased risk of morbidity and mortality from myocardial infarction; operating on the coronary lesion first, with an increased risk of perioperative stroke; operating on both lesions during the same period of anesthesia; or operating on the coronary arteries alone. Of the 57 English-language papers on this topic, only 19 report on more than 50 patients. A meta-analysis of 56 reports reviewed three operative strategies: simultaneous carotid and coronary artery bypass grafting (CABG), carotid surgery followed by CABG, and CABG followed by carotid surgery. The meta-analysis indicates that the perioperative stroke rate was similar if carotid and coronary surgery were combined or if carotid surgery preceded coronary bypass grafting. The frequency of stroke was significantly greater if CABG preceded carotid surgery. However, the frequency of myocardial infarction (P=.01) and death (P=.02) were greater when carotid surgery preceded coronary bypass grafting Table 1 [58-121].

The optimal strategy for management of patients with combined coronary and carotid disease will be established only by a well-designed prospective randomized trial.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[cerebellum]

Сообщение от thorn

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

Хирурги не слишком любят оперировать на Плавиксе, и их можно понять.
Тем более в их арсенале достаточно технических средств, чтобы справляться с критическим атеросклерозом в этих бассейнах одномоментно. Все понятно про риски, но очень сомневаюсь, что даже при отсроченном шунтировании такая реваскуляризация будет cost-effective.

Есть и совершенно другое мнение очень уважаемых врачей из ЦЭЛТа - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

От 10 до 20% пациентов с ишемической болезнью сердца имеют значимый более 70% стеноз сонной артерии. Лечение этой группы больных составляет непростую задачу. Сочетание тяжелого поражения этих двух артериальных бассейнов неизбежно приводит к осложнениям в одном при попытке реваскуляризации другого. Общий наркоз, нестабильность гемодинамики и другие факторы приводят к серьезным проблемам. Открытая КЭАЭ у пациентов с серьезным коронарным атеросклерозом приводит к инсульту, инфаркту или смерти в 8,8–10% случаев. Аналогично аортокоронарное шунтирование (АКШ) у пациента с серьезным поражением сонных артерий приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) в 4–20% случаев. Одномоментная хирургия, АКШ и КЭАЭ, которая до недавнего времени считалась оптимальной для такой категории пациентов, приводят к инфаркту миокарда или ОНМК в 8–18% случаев. Поэтому этой категории больных, безусловно, показано КС. Выбор первоочередности вмешательства определяется наибольшей клинической нестабильностью сосудистого бассейна, если же пациент стабилен и по коронарному, и по каротидному руслу, то первым производится вмешательство в той артерии, в которой наиболее выражено поражение.

Кстати, в той же статье приводится на первый взгляд честный анализ собственного опыта 89 каротидных пластик (к вопросу о "небольшом" опыте уважаемого Proxor`a ) с упоминанием встречаемости синдрома гиперперфузии и стойкой гипотонии.

[cerebellum]

Сообщение от GreyWolf

Ссылку обязательно найду (на радостях сменил комп и старую инфу никак не перекачаю)... Но в целом данный временной интервал объясняется самой инволюцией инсульта, см хотя бы "Практическая нейрохирургия" под ред. Б.В. Гайдара; С-Пт, 2002

Спасибо!
Уважаемый GreyWolf, я буду искренне благодарен за такую ссылку. Наивно верю, что смогу что-то изменить...
Пока же постараюсь найти указанную книгу у наших нейрохирургов.

/мысли вслух/Я, безусловно, критически слаб в вопросах патоморфологии инсульта, поэтому особенно любопытно, почему хирургам рекомендуют оперировать через 2 недели, а рентгенохирурги ждут дольше. Обвинить в этом нашу супрессию аггрегации в первом приближении не получается, впрочем, буду копать глубже

Кстати, в вышеприведенной статье косвенный ответ на мой вопрос - 3 недели (Противопоказания для каротидной ангиопластики и КС (skipped) ранний постинсультный период (до 3 нед до процедуры)

Сообщение от GreyWolf

Надо сильно постараться, чтобы "сковырнуть" бляшку фильтром

Да, я согласен, всегда был в этом уверен. Но дополнительные очаги на МРТ отчего-то все-таки появляются. Может не стоит себя недооценивать?
Учитывая как выглядит нестабильная бляшка интраоперационно (при интервенции все смотрится более стабильно и контролируемо), - вполне допускаю, что мелкие тромбы можно "сковырнуть" и проводником, и корзиной фильтра.

Сообщение от GreyWolf

Эмболии происходят при прохождении через стеноз сложенной корзины фильтра (при критических стенозах). Но тогда, кто Вам мешает применять проксимальную защиту...?

Например, разобщенный виллизиев круг
У меня не было возможности работать с "инватековской момой" и аналогами, но, подозреваю, если бы она адекватно решала проблему дистальной эмболии, победной пляски с бубнами я бы вряд ли не заметил

[Igor73]

Сообщение от thorn

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

Мы относимся так, как написано в гайде от 2007 года, но при обсуждении этих пациентов столкнулись с совершенно противоположными мнениями. При этом рандомизированных исследований по этому вопросу найти не удалось.
"In patients who require CABG, the risk of perioperative stroke is 4-fold higher in those with a past history of TIA or stroke and 10-fold higher in asymptomatic patients with carotid stenosis greater than 75% (212). Patients being considered for cardiac surgery should undergo a preoperative carotid duplex exam if any of the following are present: carotid bruit, age greater than 65 years, peripheral arterial disease, history of TIA or stroke, smoking, or left main coronary artery disease (24). Patients with a significant carotid stenosis are candidates for carotid revascularization. The timing and sequence of revascularization are influenced by the symptom status of the patient, the severity of disease, and the urgency of
revascularization. CABG alone is reasonable for patients with asymptomatic
carotid stenosis and critical left main disease, refractory acute coronary syndromes, or other indications for urgent CABG. In contrast, patients with recent (less than 2 weeks) TIA and 153 JACC Vol. 49, No. 1, 2007 Bates et al. January 2/9, 2007:126–70 ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Documentcarotid stenosis greater than 50% should be considered for urgent CEA, if CABG can be safely deferred for several days.
The most recent guidelines (24) suggest that CEA is recommended before or concomitant to CABG in patients with symptomatic carotid stenosis greater than 50% or asymptomatic carotid stenosis greater than 80%. The risks of simultaneous CEA and CABG are not clearly higher than the risks of
separate surgery and include death in 4.7%, stroke in 3.0%, and MI in 2.2% (173). If the procedures are to be staged, complication rates are lower when carotid revascularization precedes CABG. For patients who can defer CABG for 4 to 5 weeks, enrollment in one of the high-risk CAS registries is a potential option. Since CAS patients are treated with clopidogrel for one
month, it is best to defer CABG for 5 weeks"

[Proxor]

Сообщение от thorn

Кстати, уважаемые коллеги, как вы относитесь к каротидному стентированию перед коронарным шунтированием при значимом поражении каротид - симптоматическом или асимптоматических стенозах более 80%?

Мы в принципе очень тесно работаем с кардиохирургами (....может возьмете вот этого пациента? нет что ВЫ только после Вас... ) довольно открыто и честно все обсуждаем и решаем, а по сонным в последний год у нас тактика такая: всем пациентам, которые попадают на КАГ обязательно дуплекс, если симптомный стеноз 50% или асимптомный 80% и есть поражение коронарного русла, то всем кандидатам на АКШ выполняем на аспирине и клексане стентирование сонной (если в наличие ловушки и стенты) и в эту же госпитализацию АКШ, плавикс дается в день после экстубации. Уже прошло около 30 таких пациентов, у 1 были неврологические нарушения после АКШ.
Если показано ЧКВ, то стентируем сонную и коронарную(ые) артерии в одну сессию. Одному молодому пациенту с тяжелой стенокардией кандидату на АКШ выполнили одномоментное двухстороннее стентирование сонных (пациент асимптомный), пациент хорошо перенес АКШ и достаточно быстро выписался.

[GreyWolf]

Сообщение от cerebellum

Например, разобщенный виллизиев круг
У меня не было возможности работать с "инватековской момой" и аналогами, но, подозреваю, если бы она адекватно решала проблему дистальной эмболии, победной пляски с бубнами я бы вряд ли не заметил

Вы часто встречали полностью разобщенный круг? Чтобы не функционировали ни ПСоА, ни ЗСоА. Поделитесь опытом. Я, к примеру, за свои более чем 250 интервенций такого не видел ни разу. Но если следовать нашему любимому "если бы, да кабы", то предлагаю вариант "комбинированной" защиты: МоМа на предилятацию + фильтр на все остальное... В 5-6 случаях при неполном разобщении применял на практике - работает.

И вопрос к сторонникам КЭЭ - Как вы относитесь к проведению подобных операций только по данным дуплекса, как это делают в ряде клиник РФ (возвращаясь к обсуждению в начале темы по расхождению данных УЗ-методов с данными КТ, МРТ и селективной ангиографии).

[Abugov]

Здесь РСП вернулся с Чаринг Кросса. Опуская ссылочно-доказательную часть, сообщил, что судя по дискуссии, стентирование сонных всё же похоронено.

[Alex_Bogachyev]

Буквально сегодня читал Американский хирургический журнал (11, 2009), целиком посвященный CAS. В редакторской статье было указано, что одной из причин того, что результаты последних исследований по "Стенирование vs эндартерэктомия" были не в пользу стентирования является некачественный (некорректный) отбор пациентов для стентирования. По гайдлайнам обязательно проведение либо ангиографии или КТ (МРТ) с контрастированием. В частности, это имеет значение для оценки дуги аорты, степени извитости артерий и др.

[cerebellum]

Сообщение от GreyWolf

Вы часто встречали полностью разобщенный круг? Чтобы не функционировали ни ПСоА, ни ЗСоА. Поделитесь опытом. Я, к примеру, за свои более чем 250 интервенций такого не видел ни разу. Но если следовать нашему любимому "если бы, да кабы", то предлагаю вариант "комбинированной" защиты: МоМа на предилятацию + фильтр на все остальное... В 5-6 случаях при неполном разобщении применял на практике - работает.

Я и имел в виду частичное разобщение. И смайлик поставил, потому что вовсе не оно мешает мне использовать устройства проксимальной защиты, а отсутствие этих устойств
/Хотя и при их наличии вряд ли решился бы на такую сложносочиненную интервенционную агрессию/

Приятно слышать, что все работает. Подозреваю, что речь о блестящем ангиографическом результате пластики. Простите за занудство, но речь шла о дистальных микроэмболиях... Вы же не делали MRI в DWI-режиме до и после?

P.S.: Тоже ни разу не видел полностью разобщенный круг, хотя церебральные ангиографии делаются на потоке.

Сообщение от Alex_Bogachyev

В редакторской статье было указано, что одной из причин того, что результаты последних исследований по "Стенирование vs эндартерэктомия" были не в пользу стентирования является некачественный (некорректный) отбор пациентов для стентирования.

Вот именно, отбор некорректный!

К счастью, этот аргумент применим почти ко всем исследованиям, результат которых нам не нравится

[Ayazren]

Чувствую себя как футболист из второй лиги забивший гол в ворота Спартака (причем случайно) За 2009 год стентировали около 50 больных, в этом уже 16 (процедура не требует умений уровня Сергей Александровича). Думаю в принципе делить больных с сосудистыми хирургами нет необходимости, стентируем тех, кого те в принципе не возьмут: с окклюзией контрлатеральной стороны, с инсультом, инфарктом в анамнезе и т.д. и т.д. У нас под боком отделение НСО, выбирай не хочу. Что касается гипотонии и брадикардии в послеоперационном периоде, то он возникает у нас только если нас не устраивает остаточный стеноз и приходиться "додувать". С уважением ...

[Abugov]

Аяз! Рад видеть - добро пожаловать. Предлагаю высказаться на тему: а вообще сонные стентировать надо?

[GreyWolf]

Сообщение от Abugov

...а вообще сонные стентировать надо?

Сергей Александрович, пора заканчивать с поездками на Черринг Кросс... а то сказывается притворное влияние империализма... так глядишь и завербуют

[GreyWolf]

Сообщение от cerebellum

...но речь шла о дистальных микроэмболиях... Вы же не делали MRI в DWI-режиме до и после?

нет, рутинно МРТ до и после не делаем... Да и надобности, тьфу, тьфу не было. В замен могу предложить однофотонную эмиссионную томографию (SPECT) до и после... Результаты пока впечатляют

И вообще, насколько корректно сравнивать стентирование и КЭЭ "лоб в лоб"? В любом случае у каждого метода есть четкие рамки, выход за которые и приведет к дискриминации той или иной методики... это то, что и называется отбором больных. А вся дискуссия, после перепрочтения, наталкивает на вопрос - ЛИБО СТЕНТИРОВАНИЕ, ЛИБО ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ.