Лечение синдрома Гийена Барре если уже на ИВЛ

[Dick]

Сообщение от doktormama

Попробуем, но боюсь наших реаниматологов ОЧЕНЬ трудно будет убедить, хотя у больного и трахеостомия.

Извечная проблема...

[Anton Verbine]

...и МРТ головнoгo мозга- в частности, для исключения центрального понтинного миелинолиза, учитывая анамнез

[Dick]

Мы не спросили самой малости какие результаты ЭМГ?

[doktormama]

С удовольствием отвечу. Электромиограф сломался, а на починку только еще повезут в Москву!
Зато у нас появился еще один больной из инфекционного отделения, на 17-е сутки после подтвержденного того же гриппа А (H1N1) появились боли в нижних конечностях и слабость в стопах при ходьбе. Мы успели сделать ему ЭМГ в другой областной больнице, там снижение скорости проведения возбуждения по двигательным нейронам преимущественно в дистальных отделах. Из неврологического статуса только снижение ахилловых СХР и дистальная полинейропатия пальцев рук и ног. Вот!
Ну и мы успели его перевести в неврологию т.к уже второй-приняли, о его судьбе пока не узнавала, но думаю если и СГВ то в более легкой форме. Ну это так к слову...

Сегодня смотрела нашего больного в Реанимации. Реаниматологи опять ставят комуI-II под вопросом. Почему объясняю:
Анизокория меньше, но сохраняется. Фотореакция очень вялая. Но левым зрачком еще может совершать движения вверх вниз. Вправо-влево уже нет. Попросила подвигать хоть чем-нибудь. Немного двигает нижней челюстью, языком нет. Но разговор с челюстью и левым глазом немного осуществляется. Сегодня полинейропатия спустилась см на 8 (за 3 дня). Спросила болит ли что-нибудь. Отвечает да. Понимаю, что места начинающихся пролежней.
По пневмонии получает антибиотико и противовирусные препараты. Получает зондовое кормление, но, к сожалению, происходит заброс в трахею. (Вчера была очередная бронхоскопия). Еще по его ответам поняла, что правым глазом либо не видит, либо плохо видит. Слух сохранен с обеих сторон.
Реаниматологи осмотрели еще раз и увидели, что контакт с больным есть.
Вчера смотрел окулист Пишет: фотореакции и аккомодации нет, (хотя она присутствует), на глазном дне артерии в норме вены слегка полнокровны.

Уже не знаю кому верить. Пока верю при осмотре больного только себе.

По данным аппаратуры постоянная тахикардия от 90 до 116уд, АД 135/90 с первых дней болезни. После бесед показатели увеличиваются: пульс до120 АД 145/90

Убеждена, что на счет МРТ с реаниматологами уже не договорюсь.
Поддерживаю больного как могу.
Не знаю что думают мед.сестры, но каждый раз они меня спрашивают, а что, он вас слышит?

[Dick]

Сообщение от doktormama

...Уже не знаю кому верить. Пока верю при осмотре больного только себе...

Самая эффективная тактика.
Если исходить из того, что присоединились глазодвигательные расстройства, то на первое место выходит вариант Миллера Фишера. Насколько я помню, при нем часто встречается нарушение глубоких видов чувствительности, что вызывает атаксию..
А желания пропунктировать больного нет?

[doktormama]

Сообщение от Anton Verbine

...и МРТ головнoгo мозга- в частности, для исключения центрального понтинного миелинолиза, учитывая анамнез

По поводу понтинного миелинолиза...ну не знаю. Был у нас один такой с гнойным менингитом. На МРТ Центральны понтинный миелинолиз ствола головного мозга выявился. (В анамнезе алкаш). Неврологический статус Сознание-сопор, Ригидность з.м 2-3 пальца, рефлексы орального автоматизма Хоботковый+, Маринеску+ .Слух справа снижен(впоследствии полная глухота), девиация языка влево, СХР живые с обеих сторон, Чувствительность сохранена(полинейропатию не искала может и была) Бабинского с обеих сторон. Дальше он пришел в сознании его благополучно вылечили. Я его наблюдаю, хочу повторить МРТ. И кажется Центральный понтинный миелинолиз встречается либо при алкогольных делах, либо водно-электролитных нарушениях
У нашего больного с СГБ Na\K анализы были стабильно в пределах нормы и с его слов и со слов родственников не употребляет да и внешне не похоже.
А потом это же не диагноз Центральный понтинный миелинолиз, а скорее следствие чего-либо.
Но все-равно спасибо!
А С МРТ сейчас вряд ли что-то выйдет.

[doktormama]

Сообщение от Dick

Самая эффективная тактика.
Если исходить из того, что присоединились глазодвигательные расстройства, то на первое место выходит вариант Миллера Фишера. Насколько я помню, при нем часто встречается нарушение глубоких видов чувствительности, что вызывает атаксию..
А желания пропунктировать больного нет?

А что нам это даст в тактике лечения или диагностике?

[Dick]

Полной уверенности у меня нет, но повышение белка в ликворе с большей вероятностью будет свидетельствовать о СГБ. В иных рассматриваемых нами ситуациях вероятность этого мала.

[doktormama]

Сообщение от Dick

Полной уверенности у меня нет, но повышение белка в ликворе с большей вероятностью будет свидетельствовать о СГБ. В иных рассматриваемых нами ситуациях вероятность этого мала.

Пожалуй, можно будет, но при условии положительной динамики. Надо будет поставить такой вопрос хотя бы для дополнительных критериев диагноза. Спасибо! Мы отвлеклись на его состояние, а про пункцию и не подумали.
В следующий раз надеюсь посмотреть его в понедельник.

А если Миллера- Фишера? Прогноз по книгам вроде тоже благоприятный, а на деле?

[Anton Verbine]

...давайте я вам расскажу на пальцах, как терапевт.
во-первых, Ваш дифференциальный диагноз- ето "больной , развивший в течение нескольких дней синдром "запертого человека" с возможным нарушением чувствительности по типу дистальной полинейропатии, возможно, автономной нейропатией, и, возможно- нарушениями зрения"
прогноз его нехорош, особенно учитывая повторные аспирации уже, видимо- в интенсивной терапии, что позволяет задать несколько вопросов на предмет стандартов лечения в интенсивной терапии вообше. Конечно, проконтролировать, что там проицходит, в частности- с аппаратом ИВЛ- вне Вашей компетенции, но- посмотрите, не может ли часть клиники обуславливаться препаратами, которые он получает? Преднизолон, случайно- миорелаксанты...?
В критериях синдрома Гийена- Барре стоит, в частности- исключение прочих причин. Исключить прочие причины при такой "не-типичной" для с-ма Гийена- Барре ( и, кстати, Миллера-Фишера, где глазодвигательные функции, наоборот, страдают раньше и сильнее прочих моторных) без некоторой визуализации головного мозга тяжело. я добавил понтинный миелинолиз в число прочих возможных находок, потому как лечение тяжелой пневмонии в больнице (обычно- "гипотоничными жидкостями) без должного внимания к натрию- фактор риска. Естественно, единожды проверенный в момент начала симптомов натрий вполне может быть uzhe в норме...
Я не говорю, что- вот он, диагноз. я говорю- МРТ крайне желателен.
Возможно, Вы правы, и причина- действительно остро развившаяся, преимушественно моторная- нейропатия, с аутономным компонентом.
Думали ли Вы о дифтерии? Смотрел ли ему кто горло в инфекционной больнице, привит ли он? ....нет ли других указаний в анамнезе на что-либо необычное в последние дни перед болезнью- употребление наркотиков?....ботулизм?
...что насчет зрения, действительно хуже? Как будем обьяснять?
...Действительно ли есть нарушения чувствительности, или не подтвердятся? ЕМГ/ исследование проведения очень помогут.

[doktormama]

По поводу препаратов: от гормонов отговорила в первый же день и кстати даже в период агранулоцитоза мы от них отказались, миорелаксанты уж точно нет.
Другие инфекционные причины - думаю инфекционисты бы что-нибудь нашли, т.к они тоже наблюдают его ежедневно с профессором кафедры инфекционных болезней.
На счет зрения-действительно хуже и сегодня осматривая его уже подумала про Фишера и доктор Dick тоже подсказывает...

Про ЭМГ выше говорила - как нельзя кстати аппарат внезапно сломан и чинить видимо будут долго... Обычная ситуация для нашей медицины наверное...
Про качество реанимации не могу судить строго да и вообще судить. Раньше они работали преимущественно на кардиологию, а в связи с карантином по гриппу, полностью загружены гриппозной пневмонией и все аппараты ИВЛ(их у нас 3) полностью заняты.
Сейчас им по настоящему тяжко приходится.
Да и больному этому можно сказать подфортило, т.к был бы из любого другого отделения его бы не взяли, а до другой больницы могли бы и не довести.(Как я рассказывала уговаривали взять на стадии плегии только правой руки,когда довезли до реанимации - она в соседнем корпусе то уже начинались проблемы с дыханием и к вечеру был на ИВЛ)
А про Na и К и другие анализы реаниматологи наши не забывают почти через день контролируют и горадо лучше меня это обосновывают.

Вобщем я не зря сюда и обратилась, т.к. "веселая" у нас обстановочка...

[rizhova]

какие новости с линии фронта?

[doktormama]

Долго не писала, тк смотрела больного 7-го числа и честно говоря ни чего оптимистичного не обнаружила. 3 дня у него держалась температура под 40-41 и все твердили что это центрального генеза, давление снизилось до 100\70. Из всех движений сохранялись слабые кивательные движения левым глазом и очень вялая фотореакция, но появились низкие СХР с рук. Но из-за рефлексов обольщаться не стала... По пневмонии не хуже, но и не выздоровление..
Смотрю сегодня: фотореакция с обоих зрачков живая. И по просьбе кивательные движения (обоих!) глаз. Немного начал двигать нижней челюстью. СХР с рук очень низкие. Гемодинамика: пульс 102, АД 130/90.
Небольшой оптимизм прибавил окулист, который до этого отрицал фотореакцию уже 8-го ее видит. И глазное дно без признаков отека-без измений. Один из реаниматологов сегодня видит попытки больного дышать самостоятельно, пока только попытки...
Но есть и плохие новости: реаниматологи считают, что у больного парез кишечника, т.к. нет перистальтики и после клизмы нет стула.
Что скажите ,коллеги? Мы достигли стадию "плато" и можно ли ждать положительной динамики?
PS.: 16-е сутки на ИВЛ.

[Dick]

Сообщение от doktormama

..у него держалась температура под 40-41 и все твердили что это центрального генеза...

Знакомая песенка - когда не могут справиться, появляются кивки на "центральный генез" Единственно радует лишь признание, что "все болезни от нервов".
По поводу прогноза. Наличие тяжелой пневмонии в сочетании с неврогенными расстройства дыхания оптимизма не вызывают. Сейчас плато лишь в том, что состояние на время стало стабильнее, но после короткого затишья возможно резкое ухудшение.

[doktormama]

Смотрела больного на 19-е сутки в реанимации.
Состояние стабильно тяжелое. На ИВЛ. Температура нормализовалась. АД 110\75.
Пульс 78 уд\мин.
Общаюсь с пациентом так-же посредством кивательных движений глаз.
Пытается двигать влево- вправо, но очень незначительно.
Легкие смыкательные движения жевательной мышцы(полного смыкания челюстью нет).
Когда попросила подвигать рукой заметила о-очень слабое движение большого пальца на правой руке, когда медсестра тоже заметила и громко произнесла это вслух у больного появились слезы. (может эмоционального характера??).
Состояние по пневмонии сохраняется тяжелым.
СХР не вызываются, хотя на 16-е сутки был слабый ответ с правой руки.
Не знаю на что надеяться, но моя роль остается только в психологической поддержке и ежедневном разубеждении реаниматологов в его осознанном состоянии.