Болевой синдром при РПЖ

[Olga_Sid]

Здравствуйте, Марк Азриельевич!
Я хотела бы спросить Вашего совета по поводу купирования болевого синдрома у моего папы.
1. Диагноз: Рак тела поджелудочной железы sT4NXM+ – IV(hep)

2. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (июль 2009г):
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях лордоз сохранен, небольшой правосторонний сколиоз.
Высота межпозвоночного диска L4/L5 и сигналы от него по Т2 снижены, высота и сигналы от остальных дисков исследуемой зоны сохранены.
Дорзальная диффузная протрузия диска L4/L5, размером до 0,3см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон.
Просвет позвоночного канала сохранен. Сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные. Умеренные краевые костные разрастания тел позвонков. Дистрофические изменения в телах позвонков.

МРТ грудного отдела позвоночника (сентябрь 2009г):
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях кифоз усилен. Высота межпозвонковых дисков на высоте кифоза и сигналы от них по Т2 неоднородно снижены, высота и сигналы от остальных дисков исследуемой зоны сохранены.
Дорзальные диффузные протрузии дисков Th6/Th7, Th7/Th8, Th8/Th9, размерами до 0,2см, незначительно деформирующие дуральный мешок.
Просвет позвоночного канала обычный. Сигнал от структур спинного мозга (Т1 и Т2) не изменен.
Мелкие дефекты Шморля в телах Th5 – Th7, Th9 – Th11 позвонков. Форма и размеры остальных тел позвонков обычные, краевые костные разрастания тел позвонков. Дистрофические изменения в телах позвонков.

КТ. Протокол исследования (1.10.2009):
Проведено исследование с толщиной среза 5мм на фоне 3-х фазного болюсного введения 100,0 омнипака 300мг/мл.
В теле поджелудочной железы преимущественно в дорсальных отделах паренхимы опреде-ляется неоднородное гиподенсивное образование с неровными нечеткими контурами, размерами 39*50*50мм, контрастное вещество накапливает неравномерно с наличием более гиподенсивных включений. Образование окружает аорту и ее ветви, инфильтрует окружающую клетчатку на уровне чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, почечных артерий, гастродуоденальная артерия проходит в толще образования, извита с наличием краевых дефектов и неравномерным сужением просвета. Так же образование окружает левую почечную вену, суживает ее просвет более чем на 50%.

Протокол операции (26.10.2009):
Под ЭТН после обработки операционного поля произведена верхнее-срединная лапарото-мия. Ревизия. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В правой доле печени определяются метастатические узлы белого цвета до 2см в Д, в количестве 3 – 4. Париетальная и висцеральная брюшина интактны. В малом тазу патологических образований не определяется. Ревизирована сальниковая сумка. В теле поджелудочной железы определяется опухоль деревянистой плотности до 5,0 см в Д, с инфильтрацией парапанкреатической клетчатки. Опухоль муфтообразно охватывает аорту, верхние брыжеечные сосуды, 12 п.к. не сдавливает. Учитывая интраоперационную картину, решено операцию закончить биопсией. Электрохирургически выполнена биопсия mts-узла правой доли печени. Cito-гистология: аденокарцинома. Брюшная полость дренирована 1 комбинированным дренажем (под печень).

Полный анализ крови 11.11.09:

Эритроциты, *10(12)/л = 4,0
Hb, г/л = 116
Лейкоциты, *10(9)/л = 11
Эозинофилы, % = 2
П-я, % = 3
С-я, % = 77
Лимфоциты, % = 14
Моноциты, % = 4
Тромбоциты, *10(9) = 312
РОЭ = 28

Биохимический анализ крови 11.11.09:

Креатинин, моль/л = 0,080
АЛТ, ед/л = 114
АСТ, ед/л = 36
Cахар, моль/л = 5,6
Амилаза = 55
Щелоч.фосфатаза = 199
ПТИ = 91
Холестерин, ммоль/л = 3,9
Бета-липопротеиды, г/л = 4,3
Мочевина = 4,1

Ультрасонографическое исследование (от 04.12.2009):

ПЕЧЕНЬ: контуры ровные, размеры нормальные, эхоструктура мелкой зернистости. Лев.доля 6,1см; пр.доля 13,5см, холедох 0,4см; портальная вена 1,1см. Очаговой патологии не найдено.
Lh ст..(?) *7,0см
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: размеры 7,8*2,9см. Стенки уплотнены, … (?) Содержимое однородное.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: головка 2,7см; на границе хвоста и тела – изоэхог. образова-ние с «хало» и размытым контуром 4,0*2,5см
БРЮШИННЫЕ Л/У: не определяются
ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ: слева – большое кол-во св.жидкости
СЕЛЕЗЕНКА: не увеличена.
Заключение: признаки объемного образования pancreas, гидроторакса слева, ре…тоза (?).

Анализ мочи (от 6.11.09): Св.-желт, 1020
ЭКГ (от 6.11.09): Синусовый ритм 67 в мин.

Результаты исследования на онкомаркёры от 10.12.2009г:

АФП = 3,7 МЕ/мл (норма <14,4)
РЭА = 3,3 нг/мл (норма <5)
СА-19-9 >240,0 ЕД/мл (норма <48)
СА-242 = 149,5 ЕД/мл (норма <20)

Стул кашицеобразный, светлого цвета. После «Гептрала» (капельно, в теч. 10дн.) цвет становился темнее, но потом опять посветлел. Сейчас начал принимать «Гептрал» в таблетках.

Для выяснения причин боли в пояснице в конце ноября в онкодиспансере делали рентген – изменений, говорящих о наличии метастаз, не обнаружено (по словам лечащего врача).
По поводу жидкости в плевральной полости была консультация с врачом, он сказал, что при объеме жидкости меньше 500мл откачивать не целесообразно.

3. Возраст – 58лет, вес – 62кг, рост – 178см. Назначена 1-я группа инвалидности. Комиссия так оценила папино состояние:
•способность к самообслуживанию и передвижению – 2 степень ограничения;
•способность к ориентации, общению, обучению и к контролю над своим поведением – ограничения не имеется;
•способность к трудовой деятельности – 3 степень ограничения.

Сопутствующие заболевания: гипертония, гастрит, остеохондроз, несколько лет назад перенес гемаррогическую лихорадку с почечным синдромом.
Аллергические реакции: нет.
АД: 130/80; пульс = 80.

4. Где болит, куда отдает. Характер боли.
Сама поджелудочная железа болит не очень сильно, боль отдает в ребра. Но мучают очень сильные боли в пояснично-крестцовом отделе, отдает в нижнюю часть ребер и в поясницу на уровне нижних ребер. Боль острая.

5. Кроме боли беспокоят: сильная слабость, отдышка при передвижении, кашель.
Сон нарушен, т.к. не может лежать ни на боку, ни на спине, ни на животе, и поэтому спит в положении полулежа-полусидя на высоких подушках. Уснуть удается на 2 – 3 часа, потом выпивает таблетку «Кеторола», растирает поясницу и засыпает еще на 2 – 3 часа. Днем спит примерно 1 – 1,5ч.
Вчера опухла нога (голеностопный сустав), растерли мазью, отек уменьшился.

6. Обезболивающие препараты.
От боли в поджелудочной железе хорошо помогает «Октреотид», боль в ребрах снимается практически полностью. Уколы 2 раза в день, действовать начинают часа через полтора – два; обезболивающего эффекта хватает на 8 – 10ч.
Для снятия боли в пояснично-крестцовом отделе применяем «Кеторол» (4 раза в сутки – утром и вечером в уколах, днем и ночью – в таблетках). После «Кеторола» боль уменьшается на 60 – 80%, эффект – примерно на 3 часа, потом растираем поясницу мазями («Бенгей», «Финалгель»), но от них эффект минимальный.

7. Используемые препараты:
•Кеторол – 4 раза в сутки (чередуя укол и таблетку);
•Октреотид – 2 раза в день (подкожно);
•Гептрал – 1табл * 2 раза в день;
•Панкреатин – 1табл * 3 раза в день;
•Веро-тамоксифен – 1табл(20мг) * 1 раз в день (с 9.11.2009г);
•Сегидрин – 1 табл * 3 раза в день (с 11.12.2009г);
•Небилет – 1 табл * 1 раз в день (2-й год);
•БАДы: Омегалицин, Пробиотик (пр-во VITAMAX)

Марк Азриельевич, что посоветуете? Чем облегчить боль? Способны ли аппараты типа ЭЛБИ помочь обезболить?

[vmark]

1. Кеторол нельзя принимать более 5 дней!!!
2. Я бы попробовал трамал по 50мг по часам 7-15-23 и кетонал по 100 мг 9-21.
3. Не вижу смысла в сегидрине и в БАДах.
4. С одышкой и кашлем необходимо разбираться. Я бы сделал рентгенографию органов грудной клетки и "свежее" УЗИ плевральных полостей. Скорее всего удалять жидкость из плевральной полости необходимо (с цитологическим исследованием плевральной жидкости).
5. Хотелось бы посмотреть электролиты и общий белок в биохимическом анализе крови (калий и натрий).

[Olga_Sid]

Марк Азриельевич, спасибо за ответ!
У нас к Вам еще несколько вопросов назрело...
Поскольку Кеторол перестал оказывать обезболивающего действия, попробовали Трамадол. Но с него у папы резко повысилось давление - в первый раз до 154/105, во второй - до 145/94 (до этого держалось на уровне 130/80). Давление было таким высоким около 1-1,5ч. Кроме того, по словам папы голова была "дурная" (туманная, кружилась). Хотя потом папа крепко засыпал на 3-4ч. Причем, что странно обезболивающий и усыпляющий эффект оба раза проявился только в дневное время, ночью Трамадол не помог.
Еще попробовали Баралгин - боль снизилась процентов на 80, действовал около 4ч. НО: опять-таки повысилось давление.
Конечно, мы постараемся найти Трамал и Кетонал, как Вы порекомендовали. Но говорят, что у нас в городе Трамала нет уже полгода... Если это действительно так, то чем его лучше заменить? И стоит ли использовать Трамадол, если он так повышает давление?

[vmark]

Какая дозировка трамала использовалась? Применялся трамал в ампулах, капсулах, таблетках? Какой частоты был пульс, после приёма трамала?

[Olga_Sid]

Марк Азриельевич, Трамал мы еще не начинали использовать. Давление повышалось от Трамадола. Папа принимал по 1 таблетке (100мг), пульс был = 98 (давление, повторюсь, поднялось до 154/105, потом до 145/94). Терапевт посоветовала принимать Трамадол на ночь, поскольку эффект от него был только через раз. Сейчас (при приеме перед сном) давление вроде бы уже так не поднимается. Или просто во сне это не заметно...
По Вашему совету папа начал пить Кетонал, но для начала по 1капсуле (50мг) по часам 9-21. Не хватает. Сегодня попробуем по 100мг...
И еще папе выписали Реланиум, но, как и Трамал, его пока не удается выкупить...
Марк Азриельевич, у нас к Вам вот такие вопросы:
1. как лучше сочетать Реланиум с Трамалом и Кетанолом? В какие часы пить?
2. когда папа начнет пить Трамал, то от Трамадола можно будет отказаться?
3. терапевт отговаривает от откачивания жидкости из плевральной полости. Она говорит, что это достаточно тяжелая процедура, а папа и так слабый (проблематично даже организовать его доставку на УЗИ и рентген), после процедуры еще больше ослабеет. И еще мы слышали, что стоит один раз откачать жидкость, как потом она будет еще быстрее накапливаться... Это действительно так?
4. Вы писали, что не видите смысла в приеме Сегидрина. Но ведь он имеет противоопухолевое действие. Как же тогда сдерживать рост опухоли? Одним Тамоксифеном?

[Olga_Sid]

Марк Азриельевич, в течение дня возникли еще вопросы (в дополнение к предыдущему сообщению):
1.Трамал - это тоже самое что и Трамадол? Совершенно однозначные препараты? Просто Трамала у нас в городе нет с июня, а Трамадол есть... Трамадол врач сегодня назначила в ампулах (50мг/л) по 2мл на ночь.
Есть ли смысл разыскивать именно Трамал?

2.Равнозначны ли Реланиум и Сибазон? Действующее вещество вроде бы одно, но может быть есть какие-то различия в его концентрации? Реланиума нигде нет, завтра поедем за Сибазоном, назначили по 1табл 2раза в день.

3.Сегодня днем у папы был сильный приступ удушья... Кое-как удалось его снять с помощью Эрината и Нитросорбита. Что означает такое удушье? Нужно срочно откачивать жидкость?

Марк Азриельевич, вопросы к Вам из моего предыдущего поста остаются по-прежнему актуальными... Очень надеемся на Ваши ответы!

[vmark]

1. Трамал и трамадол, это одно и тоже. Но многое зависит от производителя.
2. Трамадол в таблетках по 100мг, это был трамадол ретард или капсулы по 50мг?
3. Не понял вопроса про сочетание реланиум с трамалом и кетоналом.
4. Часы и дозировки препаратов, которые я считаю необходимыми, уже написал ранее.
5. В действия и рассуждения терапевта вмешиваться не могу. Если жидкость в плевральной полости вызывает одышку, то удалять жидкость обязательно. Чтобы она не накапливалась, в плевральную полость вводят химиопрепарат.
6. Я не знаю такого противоопухолевого препарата - сегидрин. Может кто-то из онкологов знает?
7. Реланиум и сибазон равнозначны, могут только иметь индивидуальную различную переносимость. Только я пока не уверен в их необходимости.
8. Причину удушья необходимо выяснять. Это может быть и сердечная недостаточность.

[Olga_Sid]

Марк Азриельевич, с наступившим Новым годом!
Вновь обращаюсь к Вам за советом...
Сейчас у папы на 1-е место вышла проблема удушья. Несколько раз вызывали скорую помощь. Последний раз (5.01.) врач простукал и сказал, что без всяких снимков понятно, что жидкости уже очень много и терапевты должны сами уметь откачивать ее, а в обязанности скорой помощи это не входит. Но наша терапевт никогда эту процедуру не делала и просто боится, ходили в два хирургических отделения - тоже отказ, а онкология закрыта то ли на ремонт, то ли на чистку до 11-го. Чтобы как-то облегчить состояние применялись следующие препараты:
1) эуфиллин (10 мл 1 раз в день и дополнительно 2-3 раза по 1таблетке),
2) преднизолон (1 амп. 1 раз в день),
3) фуросимид (по 2 мл (20мг) 1 раз в день).

Врачи скорой ставили все три препарата в комплексе (это было 2-го и 5-го числа), сами мы использовали только эуфиллин и преднизолон, т.к. с фуросимида был большой выход мочи, отдышка начинала уменьшаться часа через полтора, но не очень сильно. А тело при этом на глазах усыхало из-за потери жидкости... Эуфиллин и преднизолон применяем уже 6 дней. Стоит ли продолжать?
Сегодня мама, когда просила принять папу в хирургию и откачать жидкость, получила лишь совет использовать Дексаметазон для уменьшения отдышки - 1 амп (40мг) в/в 2 раза в день.
Уже 2 раза поставили, но никакого эффекта пока нет.
Чтобы скомпенсировать потерю калия стали давать папе панангин (по 1табл 2 раза в день). Кроме того, он получает:
Веро-тамоксифен - 1 табл 1 раз в день,
Октреотид - по 1амп 2 раза в день подкожно,
Гептрал - 1 табл 1-2 раза в день,
Небилет - 1 табл 1 раз в день,
Эринит - по 1 табл 3-4 раза в день,
Кетонал (кетопрофен) пролонгированного действия - по 150мг 1 раз в день (утром),
Трамадол - подкожно 2мл
Сибазон - 1 табл (5мг) 1 раз (на ночь).
Эффект сибазона - с 22.00 до 02.00, потом ставим Трамадол (эффект с 02.00 до 5-6 часов утра), потом часа два-три папа старается терпеть и в 8-9 часов принимает Кетонал.
Подскажите, пожалуйста,
1) продолжать ли использовать эуфиллин с преднизолоном,
2) насколько подходит панангин для восполнения калия,
3) правильную ли дозировку дексаметазона нам назначили (совет давала врач не онколог, а у онкобольных наверняка есть своя специфика, в т.ч. и по сочетанию с большим количеством лекарств),
4) есть ли какие-то спреи для облегчения дыхания?

К сожалению, никаких свежих анализов у нас нет, т.к. папа уже с трудом поднимается с кровати и пойти в больницу нереально. Вызывали сегодня терапевта, но она не успела придти. Теперь ждем ее 9-го, а что делать до этого... Одна надежда на Вас.

[vmark]

Если жидкость действительно есть, то её необходимо удалять. Другого пути облегчения одышки в данном случае нет. Не понимаю почему тянут

[Olga_Sid]

Тянут потому, что никому не хочется браться за тяжелого больного. Я так это поняла. Хирурги говорят, что это обязанности терапевтов; терапевты отсылают в хирургию... Скорая сказала, что не хватало им еще и этим заниматься...
Последняя врач (которая посоветовала дексаметазон) свой отказ мотивировала тем, что если даже жидкость откачать, то улучшения хватит на один, в лучшем случае два дня, а потом жидкость появится в еще большем количестве. И к тому же, второе-то легкое ведь функционирует, значит поступление воздуха есть. С одним работающим легким люди живут и ничего... На вопрос про химиопрепарат ответила, что у нас нет назначения онкологов на его введение. Вот так...
Можете ли Вы нам что-то посоветовать по применению каких-либо лекарств? Чтобы папа смог продержаться до 11-го числа.

[vmark]

У меня нет слов Действуйте через местное управление здравоохранения.