Вопросы по диагнозу РС

[aleksiii]

Здравствуйте уважаемые доктора!
Помогите, пожалуйста, разобраться нам с девушкой в постановке диагноза и тому, что делать дальше. Ниже выписка из истории болезни, вопросы в конце.

Выписка из истории болезни:
Девушка, 29 лет.
Диагноз - рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение.
Жалоба при поступлении: на онемение и слабость в правых руке и ноге, общую слабость, изменение походки, неустойчивость при ходьбе.
Развитие настоящего заболевания: считает себя больной с сентября 2005г , когда впервые после поездки на юг отметила снижение остроты зрения на правый глаз и боли при движении правого глазного яблока. Находилась на стационарном лечении в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, с полным восстановлением остроты зрения в течение 3-х дней (дексаметазон п/б №2; метипред 50мг в/в № 5) (здесь цифра 50мг вызывает у многих сомнение, взята из выписки НИИ глазных болезней – прим.) При МРТ головного мозга от 12.09.05.: возле переднего рога левого бокового желудочка единичный крупный 10,5х6 мм очаг повышенного МР-сигнала. В 10-ых числах января 2009г отметила боль при двжении левого глазного яблока. Обратилась к врачу, получала дипроспан р/б №1, актовегин, мильгамму. При МРТ головного мозга от 27.01.09 до и после введения контрастного вещества: очаги повышенного МР-сигнала перивентрикулярно в лобно-височно-теменных отделах, интракаллезно , апикально, ножки мозга (верхние отделы центрально), варолиев мост слева в нижних отделах, наиболее крупный очаг в левой лобной доле (“туморозная” форма); множественное накопление контрастного вещества. С конца февраля 2009г. отмечает ухудшение состояния (см. жалобы).
Госпитализирована в НЦН РАМН.
В анамнезе: в возрасте 19 краснуха, в возрасте 22 лет ветряная оспа, хронический тонзиллит, хронический панкреатит, хронический гастродуоденит , экзема с детства ( в настоящее время ремиссия).
ЭГДС от 19.02.09: , хронический гастродуоденит
Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных признаков нет. Глазные щели S=D, зрачки OD=OS. Реакция зрачков на свет живая. Конвергенция достаточная. Объем движений глазных яблок полный. Нистагма нет. Лицо симметрично. Глотание и фонация не нарушены. Язык при выведении из полости рта по средней линии. Движения в руках и ногах в полном объеме. Сила снижена в проксимальном отделе правой ноги до 3,5-4 баллов. Мышечный тонус несколько повышен по пирамидному типу без четкой разницы сторон. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, D>S, ахилловы с расширенной рефлексогенной зоной. Клонусы стоп. Брюшные рефлексы живые. Аналог рефлекса Россолимо с 2-х сторон. Рефлекс Бабинского с 2-х сторон. Четких нарушений чувствительности не выявлено. Координационные пробы выполняет с легкой интенцией. В пробе Ромберга покачивается. Функции тазовых органов контролирует.
Лечение: гемодез 400,0 в/в кап №2. (после него было заметное улучшение – прим), солу-медрол 1000,0 + 10,0 панангина на 200,0 физ. р-ра в/в кап. №5 , омез, сонвал, берлитион в/в кап, аскорбиновая кислота.


По оценке лечащего врача неврологический статус улучшился. Но возник новый симптом – при наклоне головы вперед , в районе наружной стороны левого бедра возникает ощущение тепла.


Спустя 1,5 месяца, после перенесенного ОРЗ возникли очень слабые боли при движении правым глазным яблоком. Данные осмотра невролога не на руках. Было назначено дополнительно солу-медрол 1000,0 № 3. в/в кап. Проблема с глазом устранилась. После этого цитофлавин №5 в/в кап.

Никаких дополнительных обследований , кроме МРТ, нам не назначали.
Обследование, которые делали самостоятельно до госпитализации в
НЦН:
1.Анализы крови на антитела к ДНК и митохондриям не выявили наличие аутоантител.
2. Эли-тест также не показал наличие аутоантител к Миелину и ЦНС.
3. Положительный результат на вирусы:
-Цитомегаловирус (антитела IgG) – значение 18
- Антитела IgG к ядру вируса Эпштейна-Барр – 55,3
Имеются снимки разных МРТ – 2005г.,2006, 2008 и 2009г.

Можно ли прояснить следующие вопросы?
1. Достаточно ли существующих данных для постановки диагноза РС ? Все ли здесь так очевидно?
2. Есть ли какие лабораторные тесты для подтверждения/дифференциации диагноза ?
3. Стоит ли провести дополнительные обследования : электронейромиографию, ультразвуковая допплерографию?
4. Какие средства для восстановления можете посоветовать? Нам почему-то кроме солумедрола не назначают.
5. Какие процедуры (физиопроцедуры, гимнастика и т.д.) можете посоветовать?
6. Какое мнение о Трансфер-факторах? Могут ли они вызвать обострение?
7. Можно ли каким образом (для нашего случая) выявить провоцирующий фактор и как-то влиять на частоту обострений?
8. Можно ли каким образом выявлять начало обострения на ранних стадиях , до проявления неврологических и прочих симптомах?
9. Что может быть за причина появления тепла в левом бедре? Стоит ли как-то обследовать позвоночник?
10. Какие можете посоветовать препараты, снимающие депрессию?
11. Какие меры по укреплению иммунитета можете порекомендовать?
Будем очень признательны за любую информацию по этому вопросу.
Заранее спасибо.

[TARIKAFR]

Уважаемый, aleksiii.
Во-первых, постарайтесь выложить все снимки /как сделать - в разделе Туберкулёз/.
Во-вторых - скажите проводилась ли диффдиагностика других автоимунных, инфекционных заболеваний или ВИЧ-инфекции, например.

Всё, что Вы описали даже очень может быть РС и требовать быстрого профилактического лечения интерферонами или копаксоном.

Скорее всего, вам следует найти невролога, что понимает РС, а не лечит его мильгамами и берлитионами.
В зависимости от МРТ люмбальная пункция на выявление интратекального синтеза олигоклонального иммуноглобулина IgG и исключения воспалительной природы очагов МРТ может портебоваться, но это не обязательно.

Факт появления сиптоматики при сгибании головы говорит о наличии очага в спинном мозге, часто в шейном отделе, что требует проведения спинальной контрастированной МРТ.

А в ожидании читайте здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Это ответит на множество ваших вопросов.

И желательно не медлить с дообследованием и лечением. Здесь время играет против вас.

[aleksiii]

Добрый день!
Спасибо, что откликнулись!
Файлы (изображения в медицинском формате DICOM) выложили на dump.ru
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Файл называется DICOM.rar, пароль к архиву - 1234
В нем каталоги Patient0 и patient1 - МРТ до и после введения контраста. Это последние МРТ от 27.01.2009
Дифдиагностики других аутоиммунных заболеваний не было. (УВЫ ). Очень хотелось бы узнать, каким образом можно было бы их провести.
Про ВИЧ - результат такой - от 12.03.2009 (перед госпитализацией в НИИ неврологии - "Реакция Вассермана, анти ВИЧ не обнаружены".
Очень хотелось бы узнать у специалистов, какие дообследования рекомендуется провести.

[TARIKAFR]

У меня не расспаковывается. А можно ли выставить снимки иначе? Спасибо.

[Evdoshenko]

Снимки не посмотреть

[aleksiii]

Здравствуйте!
Я попробовал выложить снимки заново, теперь в архиве zip
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Тоже с паролем 1234
А просмотрщик файлов DICOM-файлов имеется? Нам просто скинули на диск МРТ с программой и с файлами такого формата. Если нет такого просмотрщика, попробую найти конвертер в формат JPEG или GIF.
Спасибо , что откликнулись.

[aleksiii]

Сообщение от Evdoshenko

Снимки не посмотреть

Здравствуйте. снимки перекодировал в формат JPEG. Теперь, надеюсь, получится увидеть.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Файл mrt.zip

Можно ли пояснить, какие дообследования можно провести для уточнения диагноза? Какие тесты помогают выяснить текущие состояние иммунной системы? Есть ли такое понимание, что вирусы в организме могут быть провоцирующим фактором и что можно делать в этом случае?

[Evdoshenko]

Судя по снимкам и вашему описанию болезни у вас РС.
Вам нужно как можно быстрее начать лечение. В настоящее время вас лечат неправильно.
По поводу определения текущего состояния иммунной системы и так далее - вы теряете время.
Если хотите получить заключение в более офицальном виде с рекомендациями препаратов, нужно смотреть вас очно.

[TARIKAFR]

Уважаемый, aleksiii.
МРТ идёт в подтверждение диагноза РС. Ко всему вышесказаному я ничего добавить не могу.

Подчеркну необходимость найти адекватного невролога, который осмотрит Вашу девушку и как можно быстрее назначит вместе с Вами наиболее подходящее коректное лечение - интерфероны, копаксон... но не мильгама, витамины и не актовегины с пирацетамами.

Очень важно найти такоко врача, так как он будет вести вас и по мере появления использовать всё новейшее в лечении, что буде появлятся в арсенале современной медицины, которая на данном этапе не так уж и безнадёжна против этого заболевания.

Не тратьте время на ненужные поиски методик лечения и укрепления имунной системы /это есть здоровый способ жизни и не более/.
Найдите профессионала и предоставьте эту работу именно ему, если хотите максимально эффективного результата.

Всего хорошего и здоровья Вашей девушке ну и Вам также, конечно.

[aleksiii]

Большое спасибо, что откликнулись!
Вся проблема в поиске т.н. адекватного (как вы говорите) врача. Мы многих уже обошли. С одной стороны нам также говорят, что это РС и советуют начать колоть копаксон. Но говорят, что это будет лишь поддерживающая мера (не гарантирующая отсутствие обострений) и что не всем помогает, а также , что может быть аллергия плюс проблемы с кожей.
С другой стороны , есть мнения , что это демиелинизирующее заболевание, но не РС или, даже если РС, то первопричина обострений - в наличии вирусов цитомегаловируса, герпеса и Эпштейн-Барра. И первоочередное - это терапия, направленная на избавление от них.
Вот такая у нас ситуация.
Если можно, напишите, пожалуйста, какие еще методики, кроме ребиф, копаксона и интерферонов сейчас применяются? Создается такое ощущение, что нового в официальной медицине в последнее время ничего не применяется, т.к. указанные препараты уже 10-20 лет как используются
Заранее спасибо

[TARIKAFR]

Уважаемый, fleksiii. У меня сложилось такое мнение, что искренне желая помочь Вашей девушке, вы ищите идеал, которого нет в данной ситуации, и тем временем просто тратите драгоценное время.

Если хорошого невролога не найти в Москве, то что говорить о глубинке? Здесь вопрос только в желании такого найти.

Выложенная клиническая картина очень и очень напоминает РС и если есть какие сомнения у врача, так нужно провести люмбальную пункцию на выявление итратекального синтеза олигоклонального иммуноглобулина G, что будет сильнейшим аргументом в дифдиагнозе, как вирусные инфекции такого не дают.

Теория роли вирусов в автоимунном процессе РС известна. Но причина не их присутствие в организме, а реакция имунной системы на контакт с ними. Бороться с вирусами, с которыми мы стыкаемся повсеместно - просто безсмысленно, с актуальной точки зрения, и просто трата и денег и времени, и здоровья.

В современной медицине существует лечение во много превышающее эффективность интерферонов и копаксона, лечение типа иммуномодуляторов /натализюмаб/, но ценой иногда смертельных исходов и пока рекомендуется только при агрессивных формах или неэффективности предыдущих препаратов.
Идеальным выбором может быть интерферон-1бета, я так думаю. Но много зависит от личного опыта врача и мнения пациента.

А идеального лечения без побочных эффектов в принцие - не существует. Всегда выбирается риск-бенефис. И делать это должен профессионал вместе с больным.
Другого пока не дано.

С уважением.

[Evdoshenko]

Обычная ситуация: пациент или его родственник ничинают постигать тонкости самого заболевания и пытаются разобраться в патогенезе. При этом время потраченное на изучение идет не в пользу больного. Самый лучший выход из данной ситуации это довериться врачу, который занимается РС. А по ходу дела мучать его вопросами
И вы похоже не хотите читать, что вам дают:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[aleksiii]

Сообщение от Evdoshenko

И вы похоже не хотите читать, что вам дают:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Добрый день! Да, замечание справедливое насчет литературы.
А Вы не могли бы поделиться опытом насчет применения препарата Мабтера? Насколько в России это распространено?

[Evdoshenko]

не увидел поста раньше. Моноклональные антитела для лечения рассеянного склероза в России используются. Мой личный опыт (он является первым в России) использования ритуксимаба при рассеянном склерозе и еще ряде аутоиммунных заболеваниях с 2007 года. Сейчас желающих получить данную терапию все больше, тк стоимость препарата намного ниже АТСК, а эффект выше стандартной терапии. Вы можете прочитать здесь о [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].