Уважаемые коллеги! помогите пожалуйста советом.
Больная 67 лет, рост 156 вес 68 кг.,переведена в отделение общей хирургии из института им. герцена.
ДЗ: Рак щитовидной железы, прорастание трахеи , пищевода, метастазы в лимфатич узлы шеи справа.
Проведено оперативное лечение: тиреоидэктомия, ларингфарингэктомия, циркулярная резекция пищевода, трахеи. лимфаденэктомия на шее справа. Формирование трахеальной воронки, трахеостомия, гастростомия.
назначен тахистин, л тироксин 400 мг ( доза в 2 раза больше т.к. в гастростому).
Гистология: анаплазированный рак щитовидной железы с участками малодифференцированного плоскоклеточного рака, преимущественно светлоклеточный вариант.
планируется вроде бы лучевая терапия ( д.б. консилиум).
Два вопроса:
1. действительно ли через гастростому д.б. такая большая доза? ( через месяц Т 4 св конечно посмотрим).
2. не лучше ли провести радиоактивный йод?
Я понимаю, что в институте Герцена высококвалифицированные специалисты, но вопросы у меня возникают и хотелось бы их прояснить.

Попробую свои скромные 5 копеек вставить.. СвТ4 можно посмотреть и раньше. К сожалению. рак низкодифференцированный, и РЙТ не имеет смысла.

Поищу - но не думаю, что гастростома требует 400 мкг тироксина , и с радиоиодом Анна абсолютно права- но сейчас активно изучаются препраты, вляиющие на тирозин- киназу в низкодифференцированном раке, имеет смысл посмотреть ..

Гистология: анаплазированный рак щитовидной железы с участками малодифференцированного плоскоклеточного рака, преимущественно светлоклеточный вариант.

У меня вопрос: сколько суждено прожить теперь этой пациентке. Кстати, сколько бы она прожила без операции?

1. действительно ли через гастростому д.б. такая большая доза? .

НЕТ, доза должна быть такой же - хоть через гастростому, хоть даже через энтеростому. Тироксин всасывается не в пищеводе и не во рту.

2. не лучше ли провести радиоактивный йод?

Увы... бесполезно даже упоминать об этом методе при анапластическом раке.

Я не знаю этой конкретной ситуации и пациентки и не готов её обсуждать. Но при анапластическом раке, который относится к наиболее злокачественным, пациенту зачастую нужно дать умереть спокойно, паллиативно избавив его от мук. Объем проведенной операции, конечно, впечатляет. У меня есть один пациент, которому проведена подобная операция по поводу рака гортани. Его я наблюдаю по поводу гипотиреоза и гипопаратиреоза уже несколько лет. Ситуация с анапластическим раком, как мне кажется, совершенно другая в плане прогноза.
Лучевая терапия при этом раке, по моим представлениям, низкоэффективна.

Но, на диване рассуждать проще всего

Oncol Rep. 2009 Feb;21(2):515-21. Links
Effects of the histone deacetylase inhibitor valproic acid on the sensitivity of anaplastic thyroid cancer cell lines to imatinib.

Catalano MG, Pugliese M, Poli R, Bosco O, Bertieri R, Fortunati N, Boccuzzi G.
Department of Clinical Pathophysiology, University of Turin, 10126 Turin, Italy.
New therapeutic approaches are mandatory for anaplastic thyroid cancer. We investigated the ability of a new combined treatment using valproic acid (VPA), the only clinically available histone deacetylase inhibitor, and the tyrosine-kinase inhibitor imatinib mesylate to control the cell growth of anaplastic thyroid cancer cell lines. We showed that treatment with imatinib alone is unable to affect the cell growth of anaplastic thyroid cancer cells, whereas in ARO cells, the combined treatment resulted in a cytostatic effect, with clinically achievable doses of imatinib and VPA. The effect is mediated by G1 growth arrest, acting through p21 expression and the impairment of AKT phosphorylation.

А тиротоксикоз от 400 мкг в гастростому жизнь не улучшит..
Впрочем, все попытки что-то кардинально сделать пока скромны и называют цифру в полгода как максимальное продление ,,

Средняя продолжительность жизни больных с анапластическим раком составляет около 12 месяцев с момента установления диагноза. По данным многочисленных литературных источников любое чудодейственное выживание пациентов с подобным диагнозом связано лишь с одним – неверным гистологическим заключением. При повторном исследовании удаленного материала и проведении иммуногистохимических реакций практически во всех этих наблюдениях анапластический рак был отвергнут и выявлена лимфома ЩЖ.
Анапластический рак имеет особенное клиническое течение. Удвоение массы опухолевой ткани, включая метастазы, может происходить еженедельно – подобного пациента практически невозможно выписать из стационара. Возможности выполнения суперрадикальной операции весьма ограничены. Умные люди пишут, что эти операции проводятся без фатальных последствий как раз в тех случаях, когда диагноз был поставлен ошибочно. Но, это объективные сложности.

Хотелось бы уточнить несколько позиций:
1. Анамнез заболевания?
2. Как был поставлен диагноз?
3. Проводилось ли иммуногистохимическое исследование?
__________________________
С уважением, Ванушко В.Э., хирургическое отделение ФГУ ЭНЦ.

Уважаемые коллеги! Спасибо за ответы!
Я тоже подумала какая разница как поступает Л-тироксин, но коллеги настаивают а я не была уверена.
Анамнез: больная поступила в т\о нашей больницы по поводу гипертонии. Осмотрена эндокринологом( показали мне на всякий случай т.к. лимф узел на шее нашли), выявлено образование в щит железе и увеличение л\уз с этой же стороны. При узи узел правой доли, увеличение л\узла. проведена пункционная биопсия щитовидной железу и лимф узла, выявлены атипичные клетки и больная направлена в МОНИКи.
Там при обследовании выявлено прорастание опухоли в пищевод и трахею.
На оперативное лечение взяли только в институт Герцена. Гистологию проводили там, солидный институт, в выписке не написано, но я думаю, что иммуногистохимическое исследование проводилось.
заключение приведено мной полностью.

Честно говоря, я не готов комментировать радикальные подходы одного солидного института, т.к. ближе подходы другого, не менее солидного. Но, что-то мне подсказывает, что это не анапластический рак.
(c) Sorry......
______________________
С уважением, Ванушко В.Э., хирургическое отделение ФГУ ЭНЦ.

значит мне следует уточнить по поводу иммуногистохимического исследования? Но почему такое быстрое прогрессирование процесса?

Об этом мы слышим от Вас впервые.
Начните с кальцитонина крови - анапластический рак иногда путают с медуллярным.
____________________________
С уважением, Ванушко В.Э.

Уважаемые коллеги, не появилась ли еще уточненная гистология? Уровень кальцитонина? Есть ли какая-нибудь иная новая информация? Спасибо.

К сожалению сведений нет тк. больная выписана и больше не обращалась

Тот факт, что больную удалось выписать, говорит не в пользу анапластического рака. )))
"...Удвоение массы опухолевой ткани, включая метастазы, может происходить еженедельно – подобного пациента практически невозможно выписать из стационара..." согласен полностью.
Автор! Будет очень любезно с Вашей стороны, если поднимете информацию, детализирующую данный случай. Наличие ИГХ идеально.
Анапластический рак щитовидной железы /истинный/ столь редкое явление в практике клинициста, что каждый эпизод - драгоценная возможность учебы.

Постараюсь выяснить все вопросы. на данный момент знаю только , что больная жива

Узнала судьбу больной. Умерла через два месяца после операции.
иммуногистохимии в документах не нашла.