прием варфарина и беременность

[RII]

Добрый день, уважаемые врачи,
После протезирования митрального клапана в 2006 г., в возрасте 23лет, причиной которого был бак.эндокардит, постоянно принимаю варфарин (1.5 - 1,75 табл в сутки). Кроме варфарина никаких других преператов не принимаю.
В настоящее время у меня беременность 6-7 недель, к сожалению, не запланированная. Продолжаю пить варфарин по рекомендации врачей 67-й больницы.
В данный момент клапан работает нормально, что подтвердило черезпищеводное ЭХО. Единственный момент, который вызвал вопросы у врачей - повышенный градиент (средний=11), что наблюдается с момента выпискм из больницы в 2006 и связано (как объяснили в больнице, где мне делали трансплантацию) с особенностями самого клапана (carbomedics-27).
На другие препараты (факсипарин) меня прерводить отказываются. Мотивация: клапан митральный, поэтому вероятность его "засорения" довольно большая, повышенный градиент.

Вопрос №1. Насколько оправдано, что меня продолжают держать на варфарине? Судя по инструкции к нему, он вызывает серьезные паталогии у ребенка, а хотелось бы родить здорового малыша..

Вопрос №2. Есть ли адекватная замена варфарину, которая не будет вредить ни клапану, ни ребенку?

Вопрос №3. Какова вероятность рождения здорового ребенка при постоянном приеме варфарина во время беременности?

Вопрос №4. Если я всё-таки дотяну до родов, обязательно ли кесарево сечение или можно рожать самой?
Заранее спасибо за ответы

[LupusDoc]

Сообщение от RII

Вопрос №1. Насколько оправдано, что меня продолжают держать на варфарине? Судя по инструкции к нему, он вызывает серьезные паталогии у ребенка, а хотелось бы родить здорового малыша..

Категорически не оправдано. При обнаружении беременности варфарин должен быть немедленно заменен на прямые антикоагулянты - гепарин или НМГ. Наиболее высокий риск патологии плода при приеме с 6 по 12 неделю беременности.
Варфарин надо срочно отменять, заменять на гепарин или НМГ, решать вопрос о возобновлении варфарина после 12 недели беременности.

Вопрос №2. Есть ли адекватная замена варфарину, которая не будет вредить ни клапану, ни ребенку?

Гепарин или низкомолекулярный гепарин в адекватной дозе.

Вопрос №3. Какова вероятность рождения здорового ребенка при постоянном приеме варфарина во время беременности?

Сведения ограничены. Примерные риски патологии плода:

• если варфарин отменяется до 6 недели и не назначается до 12 недели - менее 5%;
• если варфарин не отменяется до 7 недели и продолжается в период с 7 по 12 неделю - 25%;
• если варфарин принимается в течение всей беременности - более 30%.

Вопрос №4. Если я всё-таки дотяну до родов, обязательно ли кесарево сечение или можно рожать самой?

Сейчас вопрос не актуален. План на роды будет определяться состоянием гемодинамики и сопутствующими факторами.

[DrTatyana]

Обязательно необходимо пройти скрининговые исследования на выявление внутриутробной патологии плода. Специализируется на ведении этих беременностей роддом при 67 больнице, туда вы обращались?

[Iluhin]

Простите, коллеги, я бы не был столь категоричен. При митральном механическом клапане сердца вполне может рассматриваться прием варфарина в течение всей беременности. Хотя линейка Carbomedics standard, насколько я знаю, современная конструкция, это не исключает такого подхода.
Как мне любезно подсказали, это все же клапан, требующий максимально активной антикоагуляции. Видимо это и имелось ввиду лечащим врачом.

В рекомендациях ACCP от 2008 года раздел антикоагулянтной терапии у беременных с механическими клапанами (МКС) предваряется следующими словами:

Нет общепринятого метода лечения для клинициста, ведущего беременную с МКС. Учитывая ограниченные и несколько противоречивые исследовательские данные, приемлемыми можно считать несколько вариантов тактики: (1) антагонисты витамина К в течение всей беременности с заменой на НМГ/НФГ ближе к родам; (2) НМГ/НФГ между 6 и 12 неделями беременности и перед родами, в остальное время – антагонисты витамина К; (3) активная (агрессивная) терапия подобранными дозами НФГ в течение всей беременности; (4)активная (агрессивная) терапия подобранными дозами НМГ в течение всей беременности.

При этом терапия гепаринами признается достаточно эффективной только при адекватно подобранных дозах, что может представлять определенную проблему.
Частота развития кумариновой эмбриопатии при критическом анализе имеющихся публикаций, по мнению экспертов ACCP, вовсе не такая устрашающая и вполне сопоставима с частотой тромбоэмболических осложнений.

Я бы сказал так:
- Антикоагулянтная терапия в Вашем случае должна проводиться;
- Принятие решения о типе антикоагулянтной терапии должно опираться, в первую очередь, на сравнение риска развития эмбриопатии при приеме варфарина и риска тромбоэмболических осложнений в связи с наличием механического митрального клапана;
- Указанные риски сопоставимы. Приоритетным должно быть мнение врача, проводившего протезирование. Дополнительными факторами в принятии решении, на мой взгляд, могут быть: а) организация лабораторного контроля проводимого лечения, в том числе при выборе НМГ в качестве антикоагулянтов; б) возможность дополнительного приема аспирина при выборе гепаринов в качестве антикоагулянтов; в) стоимость лечения с учетом затрат на лабораторный контроль.
При применении варфарина доза должна быть подобрана по целевому МНО = 3,0 (интервал 2,5 – 3,5).

Лично я акцент сделал бы на возможность временной замены варфарина на гепарины - с 6 по 12 неделю беременности (включительно). Дело в том, что это резко снизит вероятность развития порока у ребенка (до ничтожных значений), а на такой срок вполне можно организовать лечение в стационаре. Ведение этого периода в стационаре может помочь решить организационные проблемы с лабораторным контролем гепаринотерпии, а следовательно обеспечить ее максимальную эффективность.

[LupusDoc]

Уважаемая RII,

вопрос о выборе антикоагуляции во время беременности при наличии протеза клапана довольно сложен и недостаточно хорошо изучен. Требуется учитывать баланс рисков для матери и для плода. Решение следует принимать Вам с учетом возможных рисков и мнения лечащих врачей.
В плане безопасности матери продолжение варфарина всю беременность с заменой на гепарин перед родами является лучшим.
В плане безопасности плода замена варфарина на гепарин под тщательным контролем антикоагуляции с 6 по 12 неделю с возвратом на варфарин после этого является предпочтительным.
Известные риски мы привели.

Надеюсь, информация поможет Вам в сотрудничестве с Вашими лечащими врачами принять наиболее оптимальное решение.

[RII]

Сообщение от DrTatyana

Обязательно необходимо пройти скрининговые исследования на выявление внутриутробной патологии плода. Специализируется на ведении этих беременностей роддом при 67 больнице, туда вы обращались?

да, обращалась, именно там и было принято решение о продолжении беременности на варфарине.