Желудочковая экстрасистолия

[EVP]

Прошу проконсультировать моего друга. Мужчина, 43 года, рост 180, вес 63 кг. Заболел с декабря 2008 г., приступы перебоев в работе сердца. слабость. С января 2009 г. отмечает постоянное появление перебое в работе сердца. При обследовании была диагностирована желудочковая ЭС из выходного тракта ПЖ. 19.03. 2009 г. произведена операция ЭФИ и РЧА частой желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии из области левого синуса Вальсальвы в НИИ трансплантологиии и искуственных органов, отделение сердечной хирургии, Москва. Диагноз при поступлении: Частая монотопная идиопитическая желудочковая ЭС из области левого синуса Вальсальвы. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН 1. ФК1. Данные ХМ ЭКГ до операции 14.01.09 - основной ритм синусовый, брадикардия, сред/сут. ЧСС 54 в 1 мин.., мин. ЧСС 34 в мин. 22.42, максим ЧСС 103 в 11.21. Паузы > 2 сек. 1158 эпизодов, в основном после ЖЭС на фоне синус. брадикардии и синус. дыхат. брадиаритмия в часы ночного сна, макс. пауза 2.3 сек ЖЭС 2 градации по Лауну - одиночные, мономорфные до 1500 в час, эпизоды би и тригемении, всего 14718 ЖЭС за сутки. Одиночный замещающий жел. QRS в паузе. НЖЭС одиночные предсердные, всего 7 за сутки. ST-T без ишемическиз смещений.
Данные ХМ ЭКГ после операции 17.04.09 г. - базовый ритм синусовый с ЧСС 41-130 в мин., ср. ЧСС 67 в мин. В часы бодрствования со склонностью к синусовой тахикардии, в ночные часы синусная брадикардия, 8 паузпостэктопические, макс. R-R 2080 мс, НЖЭ 12 в сут, ЖЭ (парасистолия мономорфная) 24860 в сутки в т.ч. 2 куплета, 2490 эпизодов бигемении, 583 тригемении. 1 эпизод депресии ST до 1.5 мм. на фоне синусной тахикардии с ЧСС 130 в мин. ВРС не информативна.
Данные ЭХО-КГ ( сделано в НИИ трансплантологии до операции): Ао 2.8, ЛП 3.5 из апикального доступа 3.6 на 5.75, ПЖ 2.25, ПП не увеличено, МЖП 0.95, 3 стЛЖ 0.99 ЛЖ:КДР 5.1, КСР 3.4, КДО 122, КСО 47, УО 75, ФВ 60%. Дискинезия МЖП. Жидкости в полости перикарда нет. Аортальный клапан без особенностей, расхождение створок достаточное. Митральный клапан: створки умеренно уплотнены, дегенеративного характера, пролабирование передней створки, движение створок М-образное, пик А сохранен, регургитация в ЛП 1 ст.Трикуспидальный клапан без особенностей, движ. створок М-образное, регургитация в ПП 0-1 ст. Средннее расчетное давление в легочной артерии 24 мм. рт. ст.

Сопутствующих заболеваний нет. состояние удовлетворительное.
В настоящее время находится в Кирове. Кардиологи предлагают лечение ААТ: кордарон. Вопросы - нужна ли еще аблация и через какое время или подбирать сейчас ААТ и какие препараты эффективны?

[YAGOR]

"1 эпизод депресии ST до 1.5 мм". Я бы обратил внимание на этот пункт, даже несмотря на то, что источником ЖТ был правый желудочек. Уточните, усиливается ли экстрасистолия при физической нагрузке?

[EVP]

Да, при учащении пульса, со слов, больше экстрасистол.

[YAGOR]

Можно попробовать провести эмпирическую антиангинальную терапию. Пациент ничем не рискует, зато в случае положительного результата - ясны диагноз и тактика. Нитраты + БАБы (например, метопролол).

[KMN]

Сообщение от YAGOR

Можно попробовать провести эмпирическую антиангинальную терапию. Пациент ничем не рискует, зато в случае положительного результата - ясны диагноз и тактика. Нитраты + БАБы (например, метопролол).

Т.е. Вы считаете возможной причиной данных нарушений ритма ИБС?

Вопросы EVP:
1)Пациенту выставлялся диагноз желудочковая тахикардия. Есть ли объективная запись этого факта?
2)В описании ЭХО-КГ любопытна фраза "дискинезия МЖП". Что под этим подразумевается? Асинхрония?
3)Есть ли возможность выложить картинки монитора? Интересно посмотреть морфологию экстрасистол до и после вмешательства.
4)Какие сейчас у пациента субъективные жалобы?
5)Получал ли пациент когда-либо антиаритмическую терапию?

[EVP]

В Кирове до направления по квоте в НИИ транспланталогии обследовался в аритмологическом центре 1 гор. б-цы и в кардиоотделении областной больницы. В диагнозах фразы желудочковая тахикардия не было. Видимо записи из Москвы ЭКГ такой нет. Также в Кирове делали ЭХО-КС*в декбре 2008 г. В областной больнице. Аппарат и специалист хороший. Про дискинезию ничего нет МЖП. Закл - измененный трансмитральный поток. Относительная недостаточность МК 1 ст. Жалобы сейчас - ощущение комка в горле при экстрасистолии, не связано с нагрузкой, дискомфорт при положении на левом боку, не может спать в таком положении. Одышки, болей, давления за грудиной нет и не было. Нагрузки сейчас обычные, не работает, на б/л с января 2009 г., работает электриком на заводе. Антиаритмические препараты не получал. Получал до Москвы бетаблокаторы в небольших дозах. Пациент скоро присоединится к теме, снимки мониторинга попробует выложить.

[dav1972]

Хочется увидеть 12-канальную ЭКГ с экстрасистолией!
Может быть есть детальный протокол операции?

[EVP]

Снимки, какие есть выложим. Детального протокола операции нет.

[Gilarov]

Пациенту стоит сделать нагрузочный тест, при котором: а) поискать признаки ишемии, б)посмотреть, как ведет себя экстрасистолия - учащается или урежается.
Назначать эмпирически нитраты человеку БЕЗ СТЕНОКАРДИИ я бы не стал. С бета-блоками тоже пока не ясно. В принципе, при более, чем 20000 ЭС в сутки я за повторную РЧА. И еще хотелось бы узнать: ЭС до РЧА и после - одна и та же?

[EVP]

Пока у пациента проблемы с регистрацией на форуме. Узнал - делали пробы с нагрузкой дважды в аритмолог. центре тредмил-тест - ишемии нет,
1 ЖЭ на 9 ST. Нагрузка полная. Это в феврале. В марте в областной больнице делали велоэргометрию, ишемич. тест отрицат, нагрузка 170 Вт, АД 130/80, пульс 130, данных о ЖЭ нет. Это все до операции РЧА. Со слов аритмологи после возвращ. в Киров сказали, что экстрасистолия такая же.

[forzajuve]

Здравствуйте, меня зовут Андрей.
Я пациент которого вы консультируете.Выкладываю ЭКГ до операции([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) и после операции([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
,[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
), а также ХМ-ЭКГ до операции([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
) и после операции([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

[YAGOR]

Складывается впечатление, что эктопический очаг прежний. ИБС нет, поэтому я тоже за повторную РЧА.

[Fro]

Сообщение от YAGOR

Складывается впечатление, что эктопический очаг прежний. ИБС нет, поэтому я тоже за повторную РЧА.

Я так поняла, что ЖТ у пациента не была зафиксирована. Хотя - "Диагноз при поступлении: Частая монотопная идиопитическая желудочковая ЭС из области левого синуса Вальсальвы. Пароксизмальная желудочковая тахикардия." В этом случае показания к РЧА, как я понимаю, относительные (в случае резистентности к медикаментам). Антиаритмики больной не получал. Почему бы не попробовать таблетки?

[dav1972]

to forzajuve
Андрей!
Были ли у Вас когда-либо приступы тахикардии (не единичные перебои, а именно приступы сердцебиения с частотой 160-180-200 уд/мин, возможно, еще выше)?
Отмечались ли у Вас когда-либо обмороки или предобморочные состояния?
Беспокоит ли Вас экстрасистолия?
Пробовали ли Вы проводить лечение антиаритмиками?

[YAGOR]

У нас не все данные. В диагнозе звучит - ЖТ. Они могли и ЭФИ сделать перед РЧА. Тогда нужна выписка из стационара.