"Синдром синего пальца"

[o_udovichenko]

Коллеги, помогите, плиз, принять решение по лечению пациентки.
У нее, насколько я понимаю, «синдром синего пальца» на стопе (эмболия пальцевой артерии)
Это женщина 68 (кажется – карта на работе) лет, перенесшая пересадку почки по поводу гломерулонефрита (диабета нет. Даже сейчас – стероидного).
У меня она лечилась по поводу инфицированной трофической язвы голени, которая крайне долго заживала (около 1 года) из-за склонности к раневой инфекции (иммуносупрессия), но сегодня наконец зажила. Эта язва имела небольшой ишемический компонент – при дуплексном сканировании артерий нижних конечностей были стенозы до 60%.
Около 2 недель назад у нее возникли боли и цианоз в 1 пальце другой ноги. Сейчас имеет место выраженный цианоз дистальных 2/3 пальца, около ногтя формируется зона некроза кожи.
Поскольку я часто встречаюсь с ишемическими некрозами кожи (обычно на фоне сахарного диабета, но иногда и без него), я понимаю, что по виду это – не обычный ишемический некроз на фоне критической ишемии конечности, а именно локальные ишемические изменения. На 5-х пальцах обеих стоп – тоже цианоз кожи, при этом – без болей и некрозов.
Вот фотографии (к сожалению, снимал телефоном, получилось так себе).
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
По поводу некроза кожи я провожу лечение, как при диабетических язвах (местно – антисептические мази, перевязочный материал «Инадин», разгрузочный «полубашмак», антибиотики).
В качестве антиагрегантов пациентка получает тиклопидин 250 х 2р, еще ей назначили пентоксифиллин (я не стал отменять).
На фоне приема глюкокортикоидов (компонент иммуносупрессии) у нее уже повышен риск желудочного кровотечения (получает омез) + время свертывания крови слегка превышает норму (конец сверт. – 6 мин при норме до 5).
Поэтому не хочется назначать антикоагулянты без явных на то оснований.
В связи с этим – хочу узнать мнение коллег по вопросам:
1. Есть ли какие-то Guidelines по этому (редкому) состоянию, и для чего доказан эффект?
2. Доказан ли эффект низкомолекулярных гепаринов? И в какой дозе их здесь применять, насколько велик риск ПЭ?
3. Может быть, можно ее куда-то направить, где с этой проблемой близко знакомы???

Относительно недавно я имел опыт лечения подобной проблемы у женщины с сахарным диабетом. Тоже выраженный цианоз пальца, который с течением времени и на фоне терапии антиагрегантами + вазапростан бледнел и уменьшался по площади. Но в тот период, когда цианоз был выраженный, сформировался небольшой некроз кожи (тоже около ногтя), который заживал около 7-8 мес.
Если кому интересно – могу выложить фото по стадиям.

[AlUrS]

Я не хирург. Умничать не буду. Но литературой поделиться могу. Может что-то полезное там найдете.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Сообщение от o_udovichenko

1. Есть ли какие-то Guidelines по этому (редкому) состоянию, и для чего доказан эффект?

Сомневаюсь, что есть гайд специально по "синему пальцу"...
Самое свежее из того что есть релевантно:
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anton Verbine]

что креатинин, фосфор, кальций. что гемоглобин. ЦРБ, альбумин. Что липиды, что давление. что Йей-Би-Ай. что доза прографа/ЦНИ, что- уровень.
Я не исключаю, что дела с трансплантатом не особо хороши.

[o_udovichenko]

Сообщение от Anton Verbine

что креатинин, фосфор, кальций. что гемоглобин. ЦРБ, альбумин. Что липиды, что давление. что Йей-Би-Ай. что доза прографа/ЦНИ, что- уровень.
Я не исключаю, что дела с трансплантатом не особо хороши.

Отторжение трансплантата или нарушение его функционирования может вызывать проблемы с кровоснабжением пальцев?

[AlUrS]

Aortoiliac Occlusive Disease

The distal abdominal aorta and the iliac arteries are common sites of involvement with atherosclerosis. Aortoiliac occlusive disease occurs in a relatively younger group of patients (aged in their mid-50s), compared with patients with more femoropopliteal disease. It also differs from disease of the femoral-popliteal-tibial segment since it is rarely limb-threatening. Symptoms typically consist of bilateral thigh or buttock claudication and fatigue. Men report diminished penile tumescence, and there may later be complete failure of erectile function. These symptoms constitute Leriche's syndrome. Rest pain is unusual with isolated aortoiliac disease. Femoral pulses are usually diminished or absent. There are usually no stigmata of ischemia unless distal disease coexists. 99–102

A small group of patients report a prolonged history of thigh and buttock claudication that has recently become more severe. It is likely that this group has underlying significant aortoiliac disease that has suddenly progressed to acute occlusion of the terminal aorta. Others may present with "trash foot," representing microembolization into the distal vascular bed (Fig. 22-68).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Noninvasive tests such as pulse volume recordings of the lower extremity with estimation or the thigh-brachial pressure index may be suggestive of aortoiliac disease. Definitive diagnosis, however, can only be established by arteriography. This further provides important information regarding distal arterial run-off (particularly the profunda femoris) and demonstrates pelvic collaterals that may be important in maintaining lower limb viability. It must be emphasized, however, that patients should be subjected to angiography only if their symptoms warrant surgical intervention.

Schwartz's Surgery > Part II. Specific Considerations > Chapter 22. Arterial Disease >

А как на счет этого?

[Gilarov]

А что насчет низкомолекулярных гепаринов? Есть ли у пациентки ХПН и если есть, насколько она выражена?

[Anton Verbine]

CKD- серьёзный фактор риска прогрессирования атеросклероза. Палец етот,скорее всего, если и не поправится, то ее не убьёт. А вот если там клубочковая фильтрация 10, то ето для долгосрочного прогноза,и для определения риска для прочих пальцев/ органов важная информация. Во всяком случае, имхо,более важный вопрос по очередности чем вопрос о пентоксифиллине и местном лечении.
...женшина судя по всему потеряла много мышечной массы, креатинин даже при выраженной уремии может быть не особо впечатляюшим. Просто выглядит ето все как одна из запушенных наших больных- фосфор 2, альбумин 30, гемоглобин 90 и т.д.

[o_udovichenko]

Коллеги, всем большое спасибо,
часть данных в карте пациентки на работе (я сейчас не там), часть - у нее на руках.
Скоро доберусь до этих данных, выложу поподробнее...

[o_udovichenko]

Others may present with "trash foot," representing microembolization into the distal vascular bed (Fig. 22-68).

Да, microembolization, и описание этого феномена встречается нередко.
Но никто не пишет, как лечить
Возможно, из-за относительной редкости этого состояния мало разработано EBM-методов лечения...

Сообщение от Gilarov

А что насчет низкомолекулярных гепаринов? Есть ли у пациентки ХПН и если есть, насколько она выражена?

Да вот думал о НМГ... В отношении ишемических язв конечностей при сахарном диабете они не входят в гайдлайны, т.к. было всего одно рандомизированное исследование [Kalani, 2003] с хорошим результатом, но критикуемое из-за "неоптимального" дизайна. Поэтому часто применяем, но возможно, в качестве "терапии отчаяния".

А здесь - несколько повышен риск кровотечений (ВСК удлинено, долго принимает глюкокортикоиды внутрь, хотя и прикрываясь омезом)...
Поэтому я как бы ищу доказательства пользы НМГ в данной ситуации, чтобы не зря рисковать...
Опять же, неясно, в какой дозе назначать - профилактической (т.е., минимальной) или лечебной (как при остром коронарном синдроме?)

[LupusDoc]

А какая иммуносупрессия?
Нет подозрения на drug-induced?

[Gilarov]

Назначать надо в лечебной дозе, но 1 раз в день из-за ХПН. ВСК показатель достаточно мутный... Лучше меряй анти-Ха активность

[o_udovichenko]

Сообщение от Gilarov

Назначать надо в лечебной дозе, но 1 раз в день из-за ХПН. ВСК показатель достаточно мутный... Лучше меряй анти-Ха активность

Спасибо
А какие-то эвиденсы за НМГ в этом случае есть?

[Anton Verbine]

Олег, я в Торонто.
...если и правда креатинин стойко 120, то дела неплохи. Что все-таки с кальцием, фосфором, ПТГ(если есть) и уровнем прографа/циклоспорина...

[Gilarov]

Насчет эвиденсов не уверен