ОКС, БАБ, противопоказания

[plexus456]

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (2004):
------------------------------------------
Пероральная терапия β-блокаторами должна быть начата в первые 24 ч у всех пациентов, за исключением тех, у кого имеются следующие противопоказания: 1) признаки СН; 2) подтвержденный низкий сердечный выброс; 3) повышенный риск кардиогенного шока*; 4) другие относительные противопоказания к блокаде β-адренорецепторов (интервал PR > 0,24 c, атриовентрикулярная блокада II-III степени, активная бронхиальная астма, обструктивный бронхит) (уровень доказательности В)
-----------------------------------------
Уважаемые коллеги, а что означает "признаки сердечной недостаточности"? Что здесь имеется в виду? И что ACC/AHA подразумевает под "низким сердечным выбросом"?

[audovichenko]

[quote=plexus456;585621]
Уважаемые коллеги, а что означает "признаки сердечной недостаточности"? /QUOTE]
Killipp >/= II.

И что ACC/AHA подразумевает под "низким сердечным выбросом"?

по-видимому, по результатам измерения центальной гемодинамики . Хотя если ориентироваться просто на симптомы и здравый смысл - тоженормально получается .

[plexus456]

[quote=audovichenko;585905]

Сообщение от plexus456

по-видимому, по результатам измерения центальной гемодинамики . Хотя если ориентироваться просто на симптомы и здравый смысл - тоженормально получается .

Измерения каким методом? Инвазивным или нет? Если в цифрах, то это сколько?
Хм, пишет эта AHA абы-что - поди разберись советскому человеку что здесь к чему...

[LupusDoc]

Сообщение от plexus456

Измерения каким методом? Инвазивным или нет? Если в цифрах, то это сколько?
Хм, пишет эта AHA абы-что - поди разберись советскому человеку что здесь к чему...

Да вобщем-то все они пишут - только читать надо .

Ваше первое сообщение про бета-блокеры содержит рекоммендацию не из гайда 2004 года, а из фокус-апдейта 2007 года.
Читаем:

This focused update expands on the concepts introduced in
the 2004 STEMI Guidelines, underscoring the potential
risk of administering IV beta blockers to patients with
severe heart failure or cardiogenic shock. There are several
circumstances in which it can be useful (Class IIa) to
administer an IV beta blocker acutely to a STEMI patient
(Table 3), and these situations are discussed below. It is
reasonable to administer IV beta-blocker therapy on Days
0 to 1 of hospitalization for STEMI when hypertension is
present and the patient is not at an increased risk of
cardiogenic shock on the basis of the risk factors defined
above. Patients with sinus tachycardia or atrial fibrillation
should have left ventricular (LV) function rapidly evaluated
before administration of IV beta blockers (or other
negative inotropes, such as non-dihydropyridine calcium
channel blockers).

Оценка функции ЛЖ расписана в исходном гайде 2004:

7.6.1. Hemodynamic Assessment
Class I
1. Pulmonary artery catheter monitoring should be performed
for the following:
a. Progressive hypotension, when unresponsive to
fluid administration or when fluid administration
may be contraindicated. (Level of Evidence: C)
b. Suspected mechanical complications of STEMI,
(i.e., VSR, papillary muscle rupture, or free wall
rupture with pericardial tamponade) if an echocar-
diogram has not been performed. (Level of
Evidence: C)
2. Intra-arterial pressure monitoring should be performed
for the following:
a. Patients with severe hypotension (systolic arterial
pressure less than 80 mm Hg). (Level of Evidence: C)
b. Patients receiving vasopressor/inotropic agents.
(Level of Evidence: C)
c. Cardiogenic shock. (Level of Evidence: C)
...
Class I
1. Left ventricular function and potential presence of a
mechanical complication should be assessed by
echocardiography if these have not been evaluated by
invasive measures. (Level of Evidence: C)
...
8. Echocardiography should be performed urgently to
estimate LV and RV function and to exclude a
mechanical complication. (Level of Evidence: C)

Итого - если есть показания, то инвазивный мониторинг гемодинамики. Таким бета-блокеры, очевидно, противопоказаны.
Всем остальным - ЭхоКГ, измерение ФВ, решение вопроса о бета-блокерах по результатам.

[plexus456]

Простите за въедчивость, но тогда какая ФВ будет являться противопоказанием для применения БАБ при ОИМ? И будет ли корреляция ФВ с СВ? Корректно ли будет расчитать СВ по данным трансторокального Эхо? Если да, то какое значение будет соответствовать "подтвержденному низкому сердечныму выбросу"?

[LupusDoc]

Сообщение от plexus456

Простите за въедчивость, но тогда какая ФВ будет являться противопоказанием для применения БАБ при ОИМ? И будет ли корреляция ФВ с СВ? Корректно ли будет расчитать СВ по данным трансторокального Эхо? Если да, то какое значение будет соответствовать "подтвержденному низкому сердечныму выбросу"?

Мне так представляется, что здесь возникли "трудности перевода". В оригинале:

Oral beta-blocker therapy should be initiated in the first 24 hours for patients who do
not have any of the following: 1) signs of heart failure, 2) evidence of a low output
state, 3) increased risk* for cardiogenic shock, or 4) other relative contraindications to
beta blockade (PR interval greater than 0.24 seconds, second- or third-degree heart
block, active asthma, or reactive airway disease). (Level of Evidence: B)

Выделенное переведено как "подтвержденный низкий сердечный выброс". Однако, слово "evidence" можно переводить по-разному, в том числе и как "знак, признак, симптом, свидетельство". Collins первым значением дает "1) ground for belief or disbelief; data on which to base proof or to establish truth or falsehood".
В данном контексте я бы предпочел перевести как "признаки низкого сердечного выброса". То есть, если Вы при оценке и ошибетесь на пару процентов, это не должно существенно повлиять на принятие решения о бета-блокерах.
Заключения АСС базировались, в часности, на результатах COMMIT/CCS-2, которое показало 30% повышение риска кардиогенного шока в группе метопролола в первые два дня. Поэтому сомнения в "состоянии с низким сердечным выбросом" должны привести к тому, что бета-блокер не назначается в первые сутки, а затем

Patients with early contraindications within the first 24 hours of STEMI should be
reevaluated for candidacy for beta-blocker therapy as secondary prevention. (Level of
Evidence: C)

По поводу какое ЭХО предпочтительнее АСС говорит "или трансэзофагеальное, или трансторакальное" - т.е. выбор за Вами. Но я бы подумал, а действительно ли необходимо трансэзофагеальное ЭХО у пациента с ИМ только для того чтобы решить вопрос о назначении бета-блокера?

[plexus456]

Спасибо за разъяснения)

[plexus456]

Хм...а как отнестись к тому, что доза метопролола была 200 мг/сут...это как?
Исследование COMMIT/CCS-2, выступившее основой для focused update 2007 ACC/AHA по инфаркту с элевацией.

[LupusDoc]

Сообщение от plexus456

Хм...а как отнестись к тому, что доза метопролола была 200 мг/сут...это как?
Исследование COMMIT/CCS-2, выступившее основой для focused update 2007 ACC/AHA по инфаркту с элевацией.

Э...э... А сколько по-вашему надо? Больше или меньше?

[Gilarov]

А если учесть, что данные получены на китайцах... Только трудолюбивый китайский народ может стойко перенести 200 мг