Вопрос по вакцинации и туберкулинодиагностике

[ugarov]

Доброй ночи
Вопросы по вакцинации и туберкулинодиагностике
Сегодня (19.08) на прием пришел семимесячный ребенок без вакцинации (мед.отвод до 6 месяцев). Неделю назад перенес ОРВИ. В нашей поликлинике БЦЖ делают 1 раз в месяц(третий четверг), т.е ближайшая 21.08.
Пробу Манту я не успеваю сделать и предлагаю следующий график вакцинации:
19.08 сделать В1 АКДС, В1 ИПВ, В1 ГепВ
15.09 Проба Манту
18.09 БЦЖ
23.10 В2 АКДС, В2 ИПВ, В2 ГепВ
и т.д.
В результате получил выговор от зав.отд. т.к. «по графику сначала БЦЖ».
Моя логика: после ОРВИ пробу Манту можно ставить через месяц; если начинать с БЦЖ, то первые АКДС, ИПВ, ГепВ откладываются до 9 месячного возраста и на осень (увеличение заболеваемости ОРВИ). Согласно моему графику выдерживается месячный интервал между БЦЖ и другими вакцинами
Возможен ли такой график или я где-то неправ? (смущает интервал между В1 и пробой Манту, который меньше календарного месяца – противоречит 109 приказу О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ )
Спасибо

[Annabella]

Понимаете, интервал три дня не критично.
Исследований, которые бы показали, почему так делать надо или не надо - нет.

Можно порассуждать эмпирически (хотя есть страны, в которых на 4-е сутки делается БЦЖ, геп. В, ИПВ - разом) - я бы не стала прививать живой вакциной именно так. Осложнения никто не отменял, а любой транзиторный иммунодефицит может спровоцировать ПВО на БЦЖ.
Опять таки, скажу, что исследований - нет. Доказательств того, что надо делать БЦЖ первой - нет.
Хотя не дай бог, ПВО - начнется расследование с привлечением сами понимаете, прививочного календаря, где БЦЖ, действительно, стоит первой вакциной.

[ugarov]

По этой логике, если у ребенка ОРВИ будут с частотой раз в 3 недели (меньше месяца, следовательно противопоказание к Манту), то вакцинировать его остальными вакцинами невозможно, т.к. по приказу не соблюдена первичность БЦЖ?

[Rina_81]

Прошу прощения, если вмешиваюсь! Первый раз встречаюсь с необходимостью выдерживать целый месяц после ОРВИ, для постановки Р. Манту. А как же быть в случае процессов, требующих исключения специфичности? ведь ставят Манту, не ждут выздоровления даже! Если не права, киньте в меня чем-нибудь, или ткните носом.

[Annabella]

Рина, очень жаль, что Вы сталкиваетесь первый раз. Это вообще-то основы, наш организующий приказ.
И очень жаль, что Вы не делаете разницы между скрининговой и диагностической пробами. Первую надо делать только через месяц, время проведения второй никак не регламентировано.
Именно это вызывает массивное недоверие у мам (они читают ссылку на нормативный документ здесь или в другом месте, а потом педиатр им такое выдает).

По этой логике, если у ребенка ОРВИ будут с частотой раз в 3 недели (меньше месяца, следовательно противопоказание к Манту), то вакцинировать его остальными вакцинами невозможно, т.к. по приказу не соблюдена первичность БЦЖ?

Простите, это не моя логика, а 109 приказа. Да и не думаю, что уж совсем невозможно найти 4 недели без ОРВИ у несадовского ребенка.

[ugarov]

Я вытащил 1 месяц из 109 приказа (поправьте меня, если я не правильно его читаю)
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в
период массовой туберкулинодиагностики:
- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

[ugarov]

4 недели, я надеюсь, будут. Просто в этой семье есть старшие дети, посещающие садик и школу. Поэтому и не хочу откладывать на завтра то, что можно сделать сегодня. Отказ от АКДС, ИПВ, ГепВ на неопределенный срок - это , как и ПВО, риск. И уж если в данный момент от его можно снизить, то зачем ждать.
Согласно примечаниям Приказа 673 О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»(цитирую в удобном мне порядке):
5. При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов.
4. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 месяц или одновременно разными шприцами в разные участки тела
Т.е. у меня имеется нарушение срока, противопоказание к БЦЖ (отсутствие Манту у ребенка старше 2 месяцев) см. пункт 5, и согласно индивидуальному графику вакцинации соблюден пункт 4 (все введено одновременно, БЦЖ через 1 месяц)

[Annabella]

Ну так сделайте Манту, потом БЦЖ через три дня, и через месяц после БЦЖ начинайте все остальное - потому что БЦЖ без Манту Вы не сделаете, а остальные прививки можно делать сразу после выздоровления. Конечно, хорошо бы Вы успели сделать Манту до завтра - но уже поздно - а так бы завтра БЦЖ, и через месяц уже нет проблемы.