Вопрос, может быть, не совсем по теме ТИРОнета...

29-летняя женщина, 1-я беременность 35 недель, при УЗИ - признаки начинающейся фетоплацентарной недостаточности.
Глюкоза крови - в норме, в моче - стабильно глюкозурия до 2,8 ммоль/л. Показатели плода - в норме.
Гинекологи настаивают на пробе с сахарной нагрузкой.
Эндокринологи признают это излишним, считая это явление ренальной глюкозурией, связанного с понижением почеченого порога для глюкозы. Один из консультантов порекомендовал исследование гликолизированного гемоглобина, указав, что при его показателях менее 7%, беспокоиться не о чем.

Следует ли настаивать на проведении пациенткой пробы с нагрузкою глюкозой?

Сигизмунд , в данной ситуации скрининг на НТГ обязателен - только пусть эндокринологи решат , какой тест принят в ВАших краях . Гликированный Hb не решает проблему .
Альтернативой служит просмотр тех серий" Скорой помощи" , в которой Бентон возится со своим ребенком - как помните , у его любовницы пропустили гестационный СД

Благодарю за ответ. К сожалению, эту пациентку мне приходится консультироваться по телефону - проживает она в райцентре, где из тестов толерантности к глюкозе доступен лишь наипростейший - 50 г глюкозы в 300 мл воды с определением глюкозы до исследования, через час и два. Достаточно ли этого? Следует ли рекомендовать пациентке поездку в другое учреждение, учитывая ее положение?

Помните знаменитое - " Не важно , как голосуют , важно , как считают " .
Примерно то же самое с гестационным диабетом (GD) - я пыталась на это намекнуть - cut off -критерии , принятые в стране . Привожу по Williams - 100 г нагрузка , превышение более чем в двух точках - более 10.6 ммоль\л через час , 9.2 через 2 часа , 8 через три - гестационный диабет .
Европейские критерии несколько отличаются .
Смысл этих критериев и проблемы cut off - ассоциация с макросомией и прочими проблемами плода и повторением GD при последующих беременностях ( c более вероятным в перспективе СД 2 ) .

Понятно. Из виртуальных консультаций с эндокринологами и врачами-лаборантами очертился еще один аспект проблемы: ложно положительные результаты наличия глюкозы в моче как следствие приема аскорбиновой кислоты. Выяснилось,что пациентка принимает Витрум пренатал (100 мг вит.С) + в последнее время потребляла цитрусовые. Действительно это существенный фактор? Следует ли отложить тест толерантности к глюкозе на 4-5 дней с отказом от приема вит.С и повторно сдать ан.мочи?

Глюкозурия при беременности связана с изменением почечного порога для реабсорбции глюкозы, патологией не является и никикому лечению не подлежит. Проведение ТТГ нецелесообразно у данной пациентки, т.к. срок беременности 35 недель, а выявляемость ГСД оптимальна в сроки 24-28 недель.

Да , это разумное замечание - скрининг на нарушение толерантности к углеводам действительно должен был проводится в 24 - 28 недель . Из этого , впрочем , не следует , что его НЕ НАДО проводить при появлении медицинских проблем ( фетоплацентарная недостаточность ) в более позднем сроке . Глюкозурия беременных действительно связана со сниежнием почечного порога , но нет НИКАКИХ данных о том , что У ДАННОЙ женщины нет НТГ .
Т.е. в нормальных условиях женщина должна была быть обслдеована нормально в 24 - 28 недель ( по тем самым стандартам , которые нашему уму так ненавистны ) . Сейчас - угадайка , угадайка - интересная игра ...
Посмотрим дядю Williams -" в США регистрируется 20000 - 30000 тыс. случаев гестационного диабета , при котором перинатальная смертность 7 % . Скрининг на диабет надо производить при первом визите и затем ПОСЛЕ 24 недели беременности , когда вероятность GD возрастает ....." А как обстоят дела у нас ? На 17 КС отправят каждую беременную ( говорю о Москве ) - а скрининг на гестационный диабет ? Хотя бы с возрасте старше 35 лет , при СД у родствеников , при ожирении , при проблемах в педыдущую беременность ??

При определении глюкозы крови глюкозооксидазным методом аскорбинка ,равно как и остальные редуценты , не проблема

Если в стране НЕТ стандартов скрининга и ведения женщины в период беременности по поводу гестационного диабета , то , разумеется , нет никакого смысла направлять на столь непосильно сложное и трагически опасное исследование , как тест толерантности - ведь все равно НЕ ИЗВЕСТНО , как прочесть ( не договорились , нет стандарта ) . Разумеется , умнее всего такие проблемы решать голосованием ....Тут -то мы за Украину ( а Сигизмунд представляет Украину ) и решим , как им вести беременных , по Европейским или по Американским стандартам..
Хочу еще раз пояснить ситуацию - особенности взаимотношений глюкоза - инсулин - контринсулярные гормоны -в системе мать -плод таковы , что при беременности тенденция к более низким уровням глюкозы натощак , и более высоким - постпрандиально .
При абсолютной разумности идеи снижения почечного порога при беременности и , как следствия этого , глюкозурии беременных , сам факт того , что это именно глюкозурия беременных , а НЕ ПОСТПРАНДИАЛЬНАЯ гипергликемия у беременных без теста на толерантность к глюкозе доказан быть не может ( по определению ) .
Насколько я понимаю , в Москве работают Европейские критерии диагностики GD , но вот процент охвата женщин хотя бы старше 35 лет этим тестом среди беременных мне неизвестен .
Сравнительно недавно было выступление на Съезде эндокринологов Москвы доц. Рагозина А.К, и это выступление не создавало ощущения идеально работающей системы скрининга .

Те же проблемы и у других - J Obstet Gynaecol Can 2002 Nov;24(11):894-912 Related Articles, Links


Screening for gestational diabetes mellitus.

Berger H, Crane J, Farine D, Armson A, De La Ronde S, Keenan-Lindsay L, Leduc L, Reid G, Van Aerde J.

OBJECTIVE: The purpose of this document is to briefly review the existing data regarding the effect of a diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM), the different screening and diagnostic practices for GDM, and, finally, outline the recommended options for GDM screening in Canada.OPTIONS: Consideration has been given to the existing screening practices for GDM including universal screening, risk factor-based screening, and the option of not screening for GDM.OUTCOMES: The short- and long-term maternal-fetal outcomes in GDM were reviewed with emphasis given to examination of the data regarding the effect of diagnosis and treatment of GDM on these outcomes. EVIDENCE: A comprehensive search of the literature from 1990 through April 2002 using MEDLINE and the Cochrane Database and a review of randomized controlled trials (RCTs) was undertaken. Additional studies and clinical guidelines published outside this time frame but with specific clinical relevance were also reviewed. The level of evidence of the recommendations in this document has been determined using the criteria described by the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.RECOMMENDATIONS: I. A single approach of testing for GDM cannot be recommended at the present as there is not enough evidence-based data proving the beneficial effect of a large screening program. Until a large prospective RCT shows a clear clinical benefit for screening and consequently treating GDM, recommendations will by necessity be based on consensus or expert opinion. Each of the following approaches is acceptable. a. Routine screening of women at 24-28 weeks of gestation may be recommended with the 50 g glucose challenge test (GCT), using a threshold of 7.8 mmol/L (140 mg/dL), except in those women who fulfill the criteria for low risk, which includes the following: * maternal age < 25 * Caucasian or member of other ethnic group with low prevalence of diabetes * pregnant body mass index (BMI) </= 27 * no previous history of GDM or glucose intolerance * no family history of diabetes in first-degree relative * no history of GDM-associated adverse pregnancy outcomes. The diagnostic test can be the 100 g oral glucose tolerance test (OGTT), as recommended by ACOG, or the 75 g OGTT, according to the American Diabetes Association (ADA) criteria. Use of the World Health Organization (WHO) criteria will approximately double the number of women diagnosed with GDM without an apparent clinical benefit. (III-C) b. A small but significant number of Canadian obstetricians and centres have a policy of non-screening for GDM. Until evidence is available from large RCTs that show a clear benefit from screening for glucose intolerance in pregnancy, the option of not screening for GDM is considered acceptable. Conversely, there are no compelling data to stop screening when it is practiced. (III-C) c. The clinician should consider the recommendation of the Fourth International Workshop-Conference that women considered at high risk for GDM should undergo a diagnostic test as early in pregnancy as possible and that testing should be repeated at 24-28 weeks if initial results are negative. (III-C) d. If GDM is diagnosed, glucose tolerance should be re-assessed with a 75 g OGTT 6-12 weeks postpartum in order to identify women with persistent glucose intolerance. (III-C)2. A large RCT is needed to quantify the advantages and dis-advantages of routine screening for GDM. Furthermore, the need for universally accepted, outcome-based diagnostic criteria for GDM is emphasized. (III-C) VALIDATION: This guideline was reviewed by the SOGC Maternal-Fetal Medicine Committee.SPONSOR: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.

PMID: 12417905 [PubMed - in process]

Maternal diabetes mellitus and infant malformations.

Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ.

Department of Obstetrics & Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas 75390-9032, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

OBJECTIVE: To investigate the effects of pregestational, as opposed to gestational, diabetes on infant malformations. METHODS: All women delivering infants at Parkland Hospital between January 1, 1991, and December 31, 2000, were ascertained. Screening for gestational diabetes was methodically employed throughout the study period using National Diabetes Data Group criteria for diagnosis of pregestational and gestational diabetes. Standardized definitions of major infant malformations were specified before data analysis and subdivided according to the organ systems involved. RESULTS: A total of 145,196 women were delivered during the study period, and 2687 (1.9%) were diagnosed to have diabetes mellitus. Gestational diabetes was diagnosed in 2277 (1.6%) of whom 230 (10%) had fasting hyperglycemia diagnosed, and the remainder consistently demonstrated fasting serum levels less than 105 mg/dL. Pregestational diabetes was diagnosed in 410 (0.3%) women. Infant malformations occurred in 1.5% of nondiabetic women compared with 1.2% of women with normal fasting glucose gestational diabetes, 4.8% in women with gestational diabetes plus fasting hyperglycemia, and 6.1% in those with pregestational diabetes (P <.001, for comparison of the latter two groups with the nondiabetic population). CONCLUSION: Women with pregestational diabetes or gestational diabetes plus fasting hyperglycemia have a three- to four-fold increased risk of infant malformations, whereas women with mild gestational diabetes have malformation rates no different than the general nondiabetic obstetric population.

PMID: 12423854 [PubMed - indexed for MEDLINE]

--------------------------------------------------------------------------------
А вот другой подход к решению - оюбратите внимание , что олько 10 процентов с GD имеют натощаковую гипергликемию