Гепатит С, рецидив, цирроз, низкие тромбоциты

[ElenaLL]

Уважаемая Елена Владимировна, спасибо! Обязательно напишу результат анализа на гликолизированный гемоглобин, как только сдадим и получим результаты. Благодарю вас за внимание к теме!

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич!
В ответ на ваш вопрос касательно ФГДС могу после разговора с врачом сказать, что ВРВП 2 степени оценивалось по 4-балльной шкале Пико.

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Сегодня беседовали в одной лаборатории с заведующей о предполагаемой ЭДТА-зависимой псевдотромбоцитопении, она, конечно, была озадачена, поскольку образцы крови берутся в стандартные пробирки с антикоагулянтом. Муж сдал кровь, но результата ручного подсчета по Фонио пока нет.

Уважаемая Елена Владимировна!
Результат утреннего измерения глюкозы на сегодня - 6.0, результат через 2 часа после еды - 6,7.

Хочу еще раз высказать огромную благодарность врачам, которые готовы тратить свое личное время, разбирая чужие сложные ситуации и давая объективное профессиональное мнение. Спасибо!

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич!

Прошу Вас по возможности прокомментировать результаты генетического анализа на мутации лекарственной резистентности.
Скрины прилагаю. Судя по результатам, лечение Софосбувир+Велпатасвир нам не подойдет? Какие, по вашему мнению, тогда возможны приемлемые по цене варианты перелечивания (если они существуют)?

[easl]

Давайте последовательно.
1. Раз уж имеется портальная гипертензия (а варикоз без нее не разовьется), то целесообразно назначение анаприлина (по 40 мг х 2 раза в день, например) под контролем давления и частоты пульса, длительно. ФГДС через год - это поздно, надо бы не позже, чем через 6 месяцев.

2. Рутинно проверять до начала терапии мутации, которые могут обусловить резистентность, не рекомендует ни один протокол. Они почти всегда присутствуют, оно не всегда составляют большинство всей вирусной нагрузки. Для развития резистентности необходимо еще и селекционное давление. Так что начинайте Соф/Вел и смотрите результат на 4-й неделе.

3.

Наш гастроэнтеролог сказал, что советует сначала скорейшим образом ликвидировать повреждающий фактор, и только потом он готов заняться лечением хеликобактера, гастрита, поддержкой печени и тд. Поскольку вы рекомендуете сначала пройти терапию, мы с ним свяжемся и попробуем получить лечение. На данном этапе он выписал Нольпазу, Дюспаталин, Гептрал и Гепа-Мерц на 1-2 месяца (до начала ПВТ гепатита).

Зачем откладывать на 2 месяца?
А чем плоха иная тактика: например, ИПП + амоксициллин + кларитромицин + после еды Гастротусс и на ночь тоже. Это все на 2 недели, а потом оставить ИПП и Гастротусс длительно. И начать терапию противовирусную через 2 недели. Гептрал не обязателен сейчас. ГепаМерц можно, но тоже пока не обязательно. Креон - да.

Сообщение от ELENA_VLAD

Противопоказаний к продолжению лечения метформином нет , ждем Нв А1с

Continuation of metformin use after a diagnosis of cirrhosis significantly improves survival of patients with diabetes
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Reduced mortality and morbidity associated with metformin and SGLT2 inhibitor therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and cirrhosis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Большое спасибо вам за ответ. Полученный анализ на мутации сильно выбил нас из колеи, наш инфекционист теперь настаивает исключительно на Мавирете



Цитата
целесообразно назначение анаприлина (по 40 мг х 2 раза в день, например) под контролем давления и частоты пульса, длительно

Юсиф Мусаевич, правильно ли я вас понимаю, необходимо заменить препарат валсартан, который муж принимает ежедневно для коррекции давления, на анаприлин? или совместить? Когда несколько лет назад мужу подбирали терапию, Эналаприл ему не подошел, остановились тогда на валсартане. Вы рекомендуете пробовать отказаться от валсартана в пользу анаприлина?



Цитата
Рутинно проверять до начала терапии мутации, которые могут обусловить резистентность, не рекомендует ни один протокол. Они почти всегда присутствуют, оно не всегда составляют большинство всей вирусной нагрузки. Для развития резистентности необходимо еще и селекционное давление. Так что начинайте Соф/Вел и смотрите результат на 4-й неделе.


Уважаемый Юсиф Мусаевич, перед первой ПВТ терапией софосбувиром+ледипасвиром анализ мы не делали. После вирусологической неудачи и возврата вируса (либо недостаточности лечения 12 недель) нам было рекомендовано сдать анализ на мутации лекарственной резистентности, чтобы не ошибиться с препаратом для перелечивания. Результат нас ошарашил, мы как раз собирались заказать Соф/Вел... Резистентность к Софосбувиру из-за мутации L159F и резкое мнение нашего инфекциониста заставляют задуматься о Мавирете.



Цитата
Для развития резистентности необходимо еще и селекционное давление.

Юсиф Мусаевич, спасибо за эту информацию, она мне совершенно незнакома, я попробую найти материалы и почитать о том, что это такое. Но это может значить, что выявленной мутацией резистентности к Софосбувиру можно пренебречь? И лечиться им вопреки резистентности?



Цитата
Зачем откладывать на 2 месяца?
А чем плоха иная тактика: например, ИПП + амоксициллин + кларитромицин + после еды Гастротусс и на ночь тоже. Это все на 2 недели, а потом оставить ИПП и Гастротусс длительно. И начать терапию противовирусную через 2 недели. Гептрал не обязателен сейчас. ГепаМерц можно, но тоже пока не обязательно. Креон - да.


Спасибо огромное за приведенную схему лечения эзофагогастродуоденита! Омепразол муж и так принимает ситуативно (на время ПВТ, конечно, отменили прием), кроме того, я забыла в первом посте упомянуть что он принимает Урсодез 1000 (есть сомнения в его эффективности, но он доступен по цене). По Гептралу поняла, уберем, когда закончим упаковку. Гепа-Мерц, я так поняла, до начала ПВТ продолжим. Креон 10000 принимает трижды в день.



Цитата
Continuation of metformin use after a diagnosis of cirrhosis significantly improves survival of patients with diabetes
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Reduced mortality and morbidity associated with metformin and SGLT2 inhibitor therapy in patients with type 2 diabetes mellitus and cirrhosis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Уважаемый Юсиф Мусаевич, спасибо! Заголовки вдохновляющие. Спасибо вам огромное за советы...

[easl]

Мавирет - идеальный вариант, если доступен по деньгам. Я не знаю, во сколько вам обходится Соф/Вел. В Баку он продаётся официально по цене 400 АЗН (это 235$ с копейками) за упаковку 28 таб. Тоже дженерик, но не Индия, а Бангладеш, если не ошибаюсь. Сколько лет уже работаю им - у меня ни одной претензии.

Резистентность к софосбувиру вообще развивается очень редко. Обнаружене мутации не равно наличию резистентности.

Анаприлин не для лечения гипертонии. Он не отменяет приём валсартана. Возможно потребуется коррекция дозы.

Креон 10000 - это ни о чем. По 25000 две капсулы на приём.

Омепразол отменять на время ПВТ не было никакой необходимости. ИПП можно принимать либо одновременно с ледипасвиром, либо разводить приём препаратов на 8-12 часов. Это уже лет 8-9 как известно.

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич! В очередной раз благодарю вас за советы и информацию, мы все читаем по несколько раз, гуглим, ищем информацию, пытаемся вникнуть, поскольку это жизненно важно для нашей семьи.



Цитата
Мавирет - идеальный вариант, если доступен по деньгам.
Увы, пока недоступен. Даже если принять во внимание, что инфекционист рекомендует 16 недель лечения, это минимум 600 тысяч рублей (примерно 6500 долларов). Мы в размышлениях пока что, насколько реально такое лечение, какие есть пути, чтобы его получить. При этом международные протоколы, которые мы видели, рекомендуют перелечивание после вирусологической неудачи сочетанием Мавирета и Софосбувира (три компонента), что с учетом возможной резистентности, наверное, не имеет смысла.

Весь курс Соф/Вела на 6 месяцев нам должен был обойтись в 90 000-120 000 рублей (то есть примерно 1000-1300 долларов), речь идет об Индии. У разных поставщиков несколько разные цены.



Цитата
Резистентность к софосбувиру вообще развивается очень редко. Обнаружене мутации не равно наличию резистентности.



Юсиф Мусаевич, по этому поводу у меня и мужа - очень наивный, возможно, глупый вопрос. Предположим, мы вложимся в закупку Соф/Вела, а после 4-й недели окажется, что ПЦР + либо вирусная нагрузка снизилась незначительно. Это будет являться показанием для того, чтобы остановить терапию? или довести до 24 недель в любом случае? или отменить и все же искать возможности для Мавирета? Я сразу прошу прощения, если дилетантский вопрос не выдерживает никакой критики.



Цитата

Анаприлин не для лечения гипертонии. Он не отменяет приём валсартана. Возможно потребуется коррекция дозы.

Креон 10000 - это ни о чем. По 25000 две капсулы на приём.


Большое спасибо за эти важнейшие рекомендации! Все учтем и все сделаем именно так.



Цитата
Омепразол отменять на время ПВТ не было никакой необходимости. ИПП можно принимать либо одновременно с ледипасвиром, либо разводить приём препаратов на 8-12 часов. Это уже лет 8-9 как известно.


Ох, век живи - век учись ( Наш прежний врач, с которым мы проходили первую неудавшуюся ПВТ, рекомендовал отменить ИПП. А вот насчет статинов ничего не сказал, а их, как мы понимаем теперь, как раз и стоило отменить на время ПВТ.



Юсиф Мусаевич, спасибо вам огромное за ваш труд! Равно как и всем врачам, которые сочли возможным потратить личное время на нашу тему...



Вопрос вновь к эндокринологу, если можно.

Уважаемая Елена Владимировна, муж с июля принимает Амарил 2 мг, но лишь сейчас мы удосужились прочесть противопоказания и побочки в его инструкции. Оказывается, при тяжелых поражениях печени Амарил противопоказан. У мужа цирроз и гепатит, это означает, что необходимо найти замену Амарилу? Или решить этот вопрос можно лишь после результатов на НвА1с?

[easl]

Давайте работать с реалиями.
На четвёртой неделе, если при чувствительности анализатора от 15 МЕ/мл выявляется низкая, но определяемая (20 -30 и т.п.) вирусная нагрузка, анализ повторяется на 6-й неделе. Если негатив, то продолжаем обычным режимом. Альтернатива - добавляем рибавирин 800 мг/сутки и повторяем анализ в 6 недель не прерывая терапии.

Статины не противопоказаны. А как пациенты , у которых есть цирроз и была операция стентирования/шунтирования сосудов сердца? Риск статинов при заболеваниях печени сильно преувеличен. Недано был на эту тему хороший обзор литературы.

Emerging role of statin therapy in the prevention and management of cirrhosis, portal hypertension, and HCC
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Спасибо вам огромное за ваше мнение, за профессионализм и готовность консультировать! Если у нас ничего не получится с препаратом Мавирет, мы будем лечиться Соф/Велом так, как вы рекомендуете - с контролем количества вирусной нагрузки и коррекцией по ходу.
С вашего разрешения напишу в этой теме о наших дальнейших шагах...

[ElenaLL]

Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич!
Добрый вечер, уважаемые доктора.

Сегодня мы получили несколько результатов анализов - ОАК и БАК, гликолизированный гемоглобин (НвА1с), альбумин, количественную вирусную нагрузку.

Судя по анализу НвА1с, диабет компенсирован? Есть желание отказаться от второго препарата - Амарил 2 мг - и оставить Метформин 850 на ночь. Реально ли это с точки зрения эндокринологов? Диету соблюдаем, добавленный сахар в рационе отсутствует.

Тромбоциты мы просили сделать по мазку вручную, но, судя по всему, их вновь измерили аппаратно - 63. На прошлой неделе вручную по мазку делали частным образом по знакомству, брали кровь из пальца с трилоном вместо ЭДТА, результат по Фонио - 89.

По ПВТ терапии было принято промежуточное решение через месяц (пройдет полгода от окончания первой неудачной ПВТ) пересдать ген анализ на мутации, возможно, мутация к Софосбувиру исчезнет.

Но, судя по свежим анализам, вирусная нагрузка до первой терапии была 2х10^6 копий, сейчас - 3,6х10^6 копий = 1,5х10^6 МЕ (чувствительность тест-системы 15 ме). Стоит ли волноваться и торопиться, не пересдавать анализ на мутации, ведь она существенно выросла?

За это время будем лечить гастрит и хеликобактер, также беспокоит желчный пузырь или поджелудочная (беспокоят боли в районе солнечного сплетения). Запись на УЗИ - предварительно на май.

Вопрос по анаприлину. Сейчас муж принимает небиволол 2,5 мг в сутки. Как правильно отменить небиволол и сменить его на анаприлин? Существует ли схема или просто взять и сменить препарат? Сейчас базовое давление на валсартане Н - 120 на 70 (110 на 70), ЧСС - 60-65.
Стоит ли доверять вот этой статье?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Судя по анализам, проблемы с почками действительно наметились.

Скрины прилагаю. Уважаемый Юсиф Мусаевич, огромное спасибо вам за внимание к теме, за эмпатию и профессионализм...

[Dr.Vad]

про тромбоциты - нужно делать так, как написано выше в русск. истoчнике, все остальное непредсказуемо, китайцы делают повтор тромбоцитов если низкие, после вортекса - спец. устройство для быстрого встряхивания крови

[ElenaLL]

Цитата
про тромбоциты - нужно делать так, как написано выше в русск. истёчнике,

Dr.Vad
Уважаемый Вадим Валерьевич, спасибо за совет. Попросим лаборантов. Хотя, конечно, на нас и так косо смотрели с идеей псевдотромбоцитопении: мол, что вы пытаетесь найти причину, когда причина - в циррозе и некротическом воспалении печени

[Dr.Vad]

добавлю, что может быть сочетание обоих тромбоцитопений, но если истинное число тромбоцитов более 80, то ничего не нужно, если менее 50 - тогда трансфузия тромбоцитов перед биопсией или иных манипуляций, а если 50-80, то по усмотрению врача, если его тромбоциты хотя бы 80-100 на самом деле, то вам нужно закрепить сей факт документально, что если при обычном анализе их 50, то ето псевдо- и ничего делать не нужно - трансфузии, тромбопаги и тп.

[easl]

вирусная нагрузка до первой терапии была 2х10^6 копий, сейчас - 3,6х10^6 копий

Не имеет медицинского смысла сравнивать эти значения вне терапии.

[ElenaLL]

Цитата
добавлю, что может быть сочетание обоих тромбоцитопений, но если истинное число тромбоцитов более 80, то ничего не нужно, если менее 50 - тогда трансфузия тромбоцитов перед биопсией или иных манипуляций
Большое спасибо, Вадим Валерьевич! Будем договариваться и измерять вручную каждые 2 недели.

Цитата
Не имеет медицинского смысла сравнивать эти значения вне терапии
Уважаемый Юсиф Мусаевич! Спасибо вам огромное, что ответили. Одной тревогой меньше.

Уважаемые эндокринологи, не могли бы вы заглянуть в тему? На фоне хорошего показателя НвА1с приняли самостоятельное решение отказаться от Амарила неделю назад (поскольку он метаболизируется в печени), оставив один Метформин. Неделю показатели повышались от 5,8 до 6,2. Сегодня натощак глюкоза по глюкометру - 6,8. Означает ли это что мы допустили ошибку? Необходимо ли вернуть Амарил в терапию или можно пробовать заменить его менее токсичным для печени препаратом?