Инфаркт в 18 лет?

[Gilarov]

Сообщение от M_Osipov

в правых отделах болтается тромб, ввели алтеплазу, тромб растворили (фильмов без тромба не показываю).

И впрямь болтается. Кстати, вводя альтеплазу, не боялись фрагментации тромба и эмболии? И еще. Альтеплазу - системно или прямо в желудочек?

[M_Osipov]

Альтеплазу - системно или прямо в желудочек?

Вводили системно, т.е. прямо в желудочек (и предсердие). Про то, боялись ли, не знаю, сейчас вернется д-р Майский -- выясню. В любом случае эмболия фрагментом такого тромба лучше, чем эмболия целым тромбом.

[Sergnt]

Сообщение от Tim Hunter

...На следующий день сократимость миокарда полностью восстановилась. Боли поменяли характер: стали зависеть от положения тела, усиливались на вдохе. Если кому-то интересны фильмы, могу выложить...

Да, фильмы интересны.

[Tim Hunter]

Сообщение от M_Osipov

По поводу фильмов я думаю следующее: <...>

В качестве образца позвольте продемонстрировать фильм, записанный на днях тут в Бостоне: в правых отделах болтается тромб, ввели алтеплазу, тромб растворили (фильмов без тромба не показываю).

1) К сожалению, virtualdub не хватает файлы, вылезающие из Cypress'a.
2) По поводу тромбов в правом желудочке: помните больную с тромбом в ПЖ? Она на днях приходила, тромб стал как будто бы поменьше

[M_Osipov]

1) К сожалению, virtualdub не хватает файлы, вылезающие из Cypress'a.

Да, приходится пропускать фильмы через Adobe Premier.

2) По поводу тромбов в правом желудочке: помните больную с тромбом в ПЖ? Она на днях приходила, тромб стал как будто бы поменьше

Как же не помнить?

[alex_md]

Is blood culture negative? Viral is more frequent but bacterial also possible! In case of bacterial myopericarditis you would treat him with antibiotics. I had a case of myocarditis caused by salmonella for example. Last issue of NEJM describes a case of myocarditis caused by campilobacter. I could not see the echo, (not fast enough I guess).
Patient probably need b-blockers for some time.

[Tim Hunter]

Сообщение от alex_md

Is blood culture negative? Viral is more frequent but bacterial also possible! In case of bacterial myopericarditis you would treat him with antibiotics. I had a case of myocarditis caused by salmonella for example. Last issue of NEJM describes a case of myocarditis caused by campilobacter. I could not see the echo, (not fast enough I guess).
Patient probably need b-blockers for some time.

Patient had taken b-blockers for three days. There were no rhythm disturbances during first 24h and as region wall motion abnormalities resolved, b-blockers were discontinued. His CBC was totally normal, ANA and RF were negative. Considering the short course of disease, I think blood culture was not warranted (and so was not performed).

[dmblok]

Сообщение от M_Osipov

Вводили системно, т.е. прямо в желудочек (и предсердие).

Если прямо в желудочек и предсердие - это не системно, а селективно. Системно - если в вену. Такой здоровый тромб растворился? Это редкость. Интересны: генез тромба, режим и способ введения альтеплазы и картинки с растворенным тромбом.

[maysky]

Сообщение от dmblok

Если прямо в желудочек и предсердие - это не системно, а селективно. Системно - если в вену. Такой здоровый тромб растворился? Это редкость. Интересны: генез тромба, режим и способ введения альтеплазы и картинки с растворенным тромбом.

Уважаемый dmblok!
поскольку вена впадает прямо в предсердие, то здесь системный и локальный способ доставки почти эквивалентны. Тромб, вестимо, из глубоких вен ноги. У меня небольшая серия подобных случаев (7 штук, кажется) - кроме одного, все растворились. Тот, у кого не растворился, помер, поэтому ввожу литики с опаской. Решил не давать литики если правые отделы очень перегружены, тогда буду посылать на операцию

[dmblok]

Сообщение от maysky

Уважаемый dmblok!
поскольку вена впадает прямо в предсердие, то здесь системный и локальный способ доставки почти эквивалентны. Тромб, вестимо, из глубоких вен ноги. У меня небольшая серия подобных случаев (7 штук, кажется) - кроме одного, все растворились.

Уважаемый maysky! Совершенно с Вами не спорю, просто уточнил терминологию. В целом Вы правы, особенно если ТЛТ проводилась в центральный катетер.

У нас был совершенно необыкновенный случай тромбоза всех полостей сердца, нефрагментированным тромбом длиной 30 и диаметром 1 см, проникшим в левые отделы через овальное окно. Больной был успешно оперирован акад Акчуриным и проф Дземишкевичем. Этот case был представлен на разборе в ВКНЦ, готовится журнальная статья. Максим видел и ЭХО и ЧП-ЭХО, которые я записал по дежурству.
PS Внизу под тромбом линеечка, невидимая при таком разрешении, ее длина 12 см
Для того, что бы повеселить коллег приведу полный диагноз:
Больной 55.
Диагноз: Массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии от 14.12.2005г., рецидивы от 19.12.2005 и 23.12.2005г. Острая дыхательная недостаточность. Тромб в полостях сердца. Острый тромбоз глубоких вен правой голени от 14.12.2005г. Рецидивирующий тромбофлебит глубоких вен голеней. Хроническая венозная недостаточность обеих нижних конечностей. Наследственная тромбофилия: мутация гена метилтетрагидродрофолатредуктазы, гетерозиготная. Врожденный порок сердца: открытое овальное окно. Артериальная гипертензия III ст. Состояние после геморрагического инсульта в левой гемисфере в августе 2005г. (правосторонний гемипарез). ИБС: атеросклероз аорты и коронарных артерий (60% стеноздистального сегмента передней нисходящей артерии, 90% стеноз проксимального сегмента огибающей артерии). Состояние после операции: тромбоэмболэктомии из полостей сердца, ушивания овального окна, коронарного шунтирования (МКШ ПНА, АКШ ОА) от 26.12.05г., установка кава-фильтра от 28.12.05г.
Отдел неотложной кардиологии и Отдел сердечно-сосудистой хирургии Институт клинической кардиологии им А.Л. Мясникова.

[audovichenko]

Я слышала про эту историю от САА, спасибо за иллюстрацию, красиво до невозможности (особенно, с учетом отличного клинического результата).

[Sergnt]

Сообщение от audovichenko

... красиво до невозможности (особенно, с учетом отличного клинического результата)...

Вот он медицинский цинизм! красивый тромб
У нас тоже встречается выражение - "хороший такой стеноз!" или стеноз "конфетка" (образец типа А)

[Gilarov]

Да я тоже это видел. Данная демонстрация скрашивала мое пребывание в Мадриде на скучном заседании. Очень впечатляет.

[dmblok]

Сообщение от M_Osipov

Вводили системно, т.е. прямо в желудочек (и предсердие). Про то, боялись ли, не знаю, сейчас вернется д-р Майский -- выясню. В любом случае эмболия фрагментом такого тромба лучше, чем эмболия целым тромбом.

Что касаясь тромба представленного докторами Осиповым и Майским, то мы точно побоялись бы его растворять тромболитиками, без специального девайса. В связи с этим вопросы: какой режим введения альтеплазы Вы используете?; не приминяете ли Вы такое устройство (типа Свана-Ганса) с корзиночкой под баллончиком? Которая ловит тромбы непосредственно улетающие в ЛА. Спасибо.

[maysky]

Уважаемый dmblok,
тромб и правда внушителен. Нет ли у Вас фото, показывающей его ход через овальное окно?
Аналогичный случай был опубликован: Koullias GJ. Elefteriades JA. Wu I. Jovin I. Jadbabaie F. McNamara R. Images in cardiovascular medicine. Massive paradoxical embolism: caught in the act. Circulation. 109(24):3056-7, 2004
Еще один аналогичный случай есть у меня, (на фото внизу), но там был эмболизм амниотической жидкостью - и тромб торчал через овальное окно. (Максим может быть выложит фильмы на сайте).
Про устройство (типа distal protection device for coronaries?) - я не слышал ни о чем, достаточно большом для такого тромба. Они есть в природе? Если знаете, поделитесь, скажите кто выпускает. Но мне пока не встречались.