#1
|
|||
|
|||
Рак щитовидной железы и гемитироидэктомия
Доброго время суток, уважаемые коллеги и уважаемая Галина Афанасьевна.
Нужна ваша помощь в ведении больной с диагнозом папиллярный рак ЩЖ после операции. Заранее прошу прощения за длинное и детальное представление. Пациентка, 42 года, мама 2-их детей. Почти год назад -18/03/2022, в поликлинике при профилактическом обследовании , УЗИ ЩЖ, поставили диагноз Узловое образование ЩЖ, TIRADS4b. Приведу описание. Правая доля 14.5 см³, левая доля - 10см³, перешеек 2.5 мм, паренхима однородна. В средне-заднем сегменте правой доли на фоне неизменённой паренхимы гипоэхогенный узел 8.5×10×8.0мм, аваскулярный, цельность капсулы сохранена.(EU-TIRADS4b). Нет видимой инвазии в направлении капсулы. Пациентка начитанная, беспокойная, очень быстро сделала ТАБ узла, ответ- папилярная карцинома ЩЖ (BETHESDA 6). Гормоны ЩЖ и кальцитонин в норме. Обратилась к одному из лучших эндокринных хирургов Армении , и 01/04/2022 была проведена операция- гемитиреодэктомия справа с боковой шейной лимфодисекцией справа. Гистологический Ds. Папиллярная карцинома правой доли ЩЖ , онкоцитический подтип, в 12и параюгулярных лимфоузлах справа -без mts. T1aN0Mx L0, V0, Pn0.При гист. исследовании написано что опухоль незначительно прорастает в капсулу ЩЖ и близлежащие мягкие ткани. Вокруг лимф. и кровеносных сосудов, нервных окончаний опухолевых элементов не обнаружено. Иммуногистохимия Calcitonin-отрицательная реакция, TTF1- в опухолевых клетках - интенсивная положит реакция Thyroglobulin- положит. реакция в опух. клетках Ki-67- пролиф. активность в опух. клетках 5-6%. После операции хирург не назначил никаких препаратов(л-тироксин) Гормоны на 13/07/22 TSH- 4.92(N 0.27- 4.2) T4 - 6.95 (N 5.1- 14.1) fT4 13.35(N 12-22) Больная обратилась опять к хирургу , тот заверил, что всё нормально и никакой заместительной, и тем более супрессивной терапии л тироксином ей не нужно, тем более что она под постоянным наблюдением и в случае если УЗИ обнаружит что-то , врач удалит левую долю и назначит соответствующее лечение. Гормоны 06/02.23 TSH - 3.7(N 0.27- 4 2) T4 - 4.97(N 5,1-14,1) T3- 1.04( N 0.8-2.0) Vit D 22.5(N 30-75) Районный эндокринолог заверила , что больная должна хотя бы принимать заместительную дозу л-тироксина, дабы поддержать ТТГ хотя бы на уровне от 0.5до 2,0. Но хирург опять заверил, что никакой терапии л-тироксином не нужно. Хирург очень опытный, с минимальными послеопер. осложнениями при таком диагнозе(у самой много больных, очень удачно прооперированных им в течении 20и лет). Получается как бы слово очень опытного эндокринного хирурга против протоколов и мнении эндокринологов-терапевтов, которые основываются на протоколы. Уважаемые коллеги, прошу вашего мнения для граммотного ведения больной. Заранее благодарна. |
#2
|
||||
|
||||
Поскольку женщина молода, а ТТГ все равно, раковые или нормальные клетки стимулировать, права эндокринолог
Но Армения ведь Европа- за чем дело стало, гайды прочесть?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
Уважаемая Галина Афанасьевна.
Спасибо за ответ. Конечно, эндокринолог терапевт руководствовалась рекомендациями и европейскими, и американскими, просмотрели и рекомендации Минздрава РФ при папиллярной карциноме, я сама по документам риск оценила не как низкий, так как патогистологически описывается проростание в капсулу и близлежащие мягкие ткани, правда на очень небольшом участке. И пациентка несколько раз обращалась к хирургу, передавая мнение эндокринолога-терапевта, а он ответил, что ткань левой доли была очень здоровой , что пациентка под наблюдением два раза в год, и он не хочет назначить не только супрессивную, но и заместительную терапию, учитывая возможные побочки и молодой возраст больной.9 Простите, что повторяюсь, но как бы Вы оценили риск- низкий, или всё таки не такой уж низкий(учитывая прорастание и иммуногистохимию( TTF1 резко положительный). |
#4
|
||||
|
||||
Побрякивав от заместительной терапии? Новое слово в мировой эндокринологии.
Забавно, зачем Вам это? Каждый человек имеет право сам сделать все глупости. Чего хочет больная ? Стравливать врачей ? Перевоспитывать хирурга?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Спасибо, Галина Афанасьевна.
Мы долго говорили с больной, она хочет лечиться правильно насколько это возможно. Поэтому в растерянности. Ведем супрессивную терапию, не мягкую супрессию, не заместительную. Я правильно поняла? Ещё раз огромное спасибо |
#6
|
||||
|
||||
Нет, ей нужна заместительная с низкими целевыми уровнями 0,5-1,5
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
|||
|
|||
Спасибо, Галина Афанасьевна
|