новости с ACC

[Abugov]

Появились полугодовые данные из ABSORB:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] С моей точки зрения, выглядят несколько разочарующе - MACE 3.3% через полгода у идеальных больных - многовато.
А вот результаты SPIRIT 3 - радуют: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Лучше, чем результаты SIRIUS на тот момент, когда мы очень резко взялись за покрытые стенты. Учитывая потрясающую платформу с самым низким профилем - может стать лучшим из имеющихся на рынке.
Какие соображения у коллег?

[Sergnt]

Да, результаты обнадеживающие.
В реале Иксаенсы в Росиии имеются?

[Abugov]

Сообщение от Sergnt

Да, результаты обнадеживающие.
В реале Иксаенсы в Росиии имеются?

В Американской транскрипции название стента звучит как КЗАЙЕНС (чуть язык не сломал). Стенты в России есть, завтра у меня обещали быть дистрибьютеры - узнаю подробности. По предварительным данным - цена не очень отличалась от других.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги-интервенционисты,

Кто не может дождаться на ACC оглашения результатов COURAGE: PCI vs optimal medical therapy for stable coronary artery disease могут посмотреть их в сегодняшней публикации на сайте NEJM
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

кому не хочется читать полностью, то вот результаты и выводы

Results
There were 211 primary events in the PCI group and 202 events in the medical-therapy group. The 4.6-year cumulative primary-event rates were 19.0% in the PCI group and 18.5% in the medical-therapy group (hazard ratio for the PCI group, 1.05; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 1.27; P=0.62). There were no significant differences between the PCI group and the medical-therapy group in the composite of death, myocardial infarction, and stroke (20.0% vs. 19.5%; hazard ratio, 1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27; P=0.62); hospitalization for acute coronary syndrome (12.4% vs. 11.8%; hazard ratio, 1.07; 95% CI, 0.84 to 1.37; P=0.56); or myocardial infarction (13.2% vs. 12.3%; hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P=0.33).
Conclusions
As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy.

Редакционный комментарий к нему:
Does Preventive PCI Work?
Judith S. Hochman, M.D., and P. Gabriel Steg, M.D.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsp]

исследование безусловно заслуживающее внимание. Однако для меня не совсем понятно зачем в группу PCI нужно было включать пациентов "Did not undergo PCI" количеством 46 чел. и "had a leasion that could not be dilated" количеством 27 чел. - итого 73 чел, что составляет ~6,4%!!! А также не понятно, для чего в медикаментозную группу были включены пациенты с ранее выполненными АКШ и PCI общим количеством 309 чел (27,2%)!!!

[Abugov]

Сообщение от Dr.Vad

Кто не может дождаться на ACC оглашения результатов COURAGE:

Кстати у женщин и в "неветеранских" госпиталях, PCI лучше.

[Igor73]

"In 2004, more than 1 million coronary stent procedures were performed in the
United States and recent registry data indicate that approximately 85% of all PCI procedures are undertaken electively in patients with stable coronary artery disease"

Мне кажется, что обсуждение COURAGE необходимо продолжить отдельно в виду его принципиальной важности:
1. исследование практически "хоронит" тактику "потверждаем ишемию и далее отправляем пациента со стабильной стенокардией на ТБКА"
2. скорее всего, ТБКА при стабильной атеросклеротической бляшке приносит скорее вред, чем пользу.
3. предикторы разрыва стабильной артеросклеротической бляшки могут быть полезны при выборе тактики ведения (ТБКА/АКШ vs медикаментозное лечение)

[alex_md]

As expected NO benefit from PCI if used as primary therapy for chronic CAD. PCI is indicated ONLY as palliative Tx if medical treatment failed. If the patient is high risk (3v, LM, low EF) he needs CABG, not PCI.

[dmblok]

Сообщение от alex_md

As expected NO benefit from PCI if used as primary therapy for chronic CAD. PCI is indicated ONLY as palliative Tx if medical treatment failed. If the patient is high risk (3v, LM, low EF) he needs CABG, not PCI.

Мне кажется нужно быть очень осторожным в императивных утверждениях на эту и подобные темы. Все исследования имеют определенные ограничения и заметные пробелы в дизайне. Наверняка, существуют вопросы и к приведенному выше исследованию. Например представляется очевидным, что клопидогрел имеет особое преимущество у той категории больных, которым проводили пластику. Вскользь просмотрев таб 2 "Clinical Status, Risk and Lifestyle Factors, and Use of Medication" я не нашел упоминаний об этом препарате. В Методах имеется невнятная фраза: "Patients undergoing PCI received aspirin and clopidogrel,in accordance with accepted treatment guidelines and established practice standards". Какие стандарты? Они изменились за последние пять лет, пару раз. Получали ли больные у которых была PCI в анамнезе в обеих группах адекватную и сопоставимую терапию до включения в исследование?... Не очень ясно у больных , которым пластику делали ранее, "заболел" тот же сосуд или другой, сопоставимы ли эти цифры в обех группах - это представляется важным... Забавным выглядит, то что почти 40% больных в обеих группах имели в анамнезе ИМ, при этом средняя EF была около 61%... За скобками осталось и то, что количество случаев необходимости в реваскуляризации в группе Medical-Therapy было в 1,5 раза больше (348 VS 228). То есть PCI предотвращает на треть такое мягко говоря неприятное осложнение ИБС. Ничего себе палиатив! Фактически группа МТ, стала на треть PCIной. Впрочем, возможно я что-то проглядел. Однако, ИМХО есть официальные рекомендации, которые включают в себя весь спектр исследований по интересующиму вопросу, все за и против, так сказать мнение экспертов. Мне кажется на эти рекомендации и нужно ориентироваться.

[alex_md]

То, что нужно быть осторожным и эмпирических умозаключениях - это чистая правда. На протяжении последних 10 лет не было ни одного исследования, которое показало бы преимущество PCI+OMT перед OMT (optimal medical therapy), не смотря на этого 80% процедур в США (меньше в Канаде) выполняется для именно этой группы пациентов. Мы знаем, что покрытые стенты не лучше, а скорее всего хуже обычных, и все равно 70% стентирований выполняется именно ими. Любое исследование имеет свои проблемы, но суть EBM как раз и заключается в том, чтобы использовать в клиничсекой практике BEST AVAILABLE CLINICAL EVIDENCE. То, что кажется интуитивно правильным, не всегда оказывается таковым на практике. На этом АСС было масса примеров. Упомяну хотя бы тоцетрапид (препарат, повышающий HDL).
Исследователи, проводившие COURAGE заслуживают самых высоких похвал. Им удалось добиться прекрасных результатов OMT. При этом даже классический аргумент о лучшем симптоматичсеком контроле в этом исследовании был весьма слаб. Симптомы были практически одинаковы в обеих группах. На дискуссии, состоявшейся после представления результатов сегодня утром, сторонники PCI не смогли привести сколько-нибудь убедительных доводов, кроме "желания пациентов получить стент".

Если прочитать протокол исследования, то нужно обратить внимание на то, что пациенты рандомизировались ПОСЛЕ ангиографии. Пациенты с LM, 3v, сниженной фракцией выброса пошли на реваскуляризацию, преимущественно шунтирование. Кроме этого никто не будет оспаривать пользу первичного PCI в лечении ACS высокого риска и STEMI, если тромболитики не смогли дать в первый час после начала симптомов, так что закрывать cath lab еще преждевременно , однако как я уже много раз говорил, нужно сосредоточить усилия следует именно на острый пациентах (если возможно сделать сразу) и тех, кто не ответил на тромболитики, или хотя бы для начала сделать так, чтобы эти самые тромболитики были доступны всем пацентам с инфарктом в первые часы

PS. The difference between fiction and reality is that fiction has to make sense...

[dmblok]

Сообщение от alex_md

Исследователи, проводившие COURAGE заслуживают самых высоких похвал. Им удалось добиться прекрасных результатов OMT. При этом даже классический аргумент о лучшем симптоматичсеком контроле в этом исследовании был весьма слаб. Симптомы были практически одинаковы в обеих группах. На дискуссии, состоявшейся после представления результатов сегодня утром, сторонники PCI не смогли привести сколько-нибудь убедительных доводов, кроме "желания пациентов получить стент".

Вам, конечно, как непосредственному очевидцу событий виднее... Поэтому вопрос: Почему количество больных которым потребовалась реваскуляризация в группе МТ была столь значимо выше, при том что симптомы были в обеих группах одинаковы?

[dmblok]

Второй вопрос. В обеих группах примерно у 25% больных в анамнезе была PCI. Есть ли данные, какой сосуд у этой категории больных был симптом-связанным после КАГ, перед рандомизацией, тот же самый или другой? Были ли эти данные сопоставимы в обеих группах? С моей точки зрения важный момент, что явилось причиной рецидива болей, рестеноз или атеросклероз в другом месте. Очевидно, что прогноз у таких больных разный.

[alex_md]

Кроме этого интересны также результаты отсутствия пользы от PET для поиска viability.
Игорь, пациентам со стенокардией, особенно выраженной, все-равно нужно смотреть анатомию и оценивать систолическую функцию Для этого прекрасно подходит ECHO, SPECT и CT Angio. Это прекрасно позволит выделить пациентов, которым показана хирургия. После этого оптимизировать лекарства и если через несколько месяцев пациент все равно значительно лимитирован, выполнять палиативную ангиопластику. Diagnostic cath will be the thing of the past very soon I hope.

[dmblok]

Третий вопрос. Была ли консервативная терапия в двух исследуемых группых сходна до рандомизации? Очевидно, что если некому пациенту ИБС для стабилизации требуется более мощная терапия, то и ожидать дестабилизации у него можно ожидать скорее. В среднем, конечно.

[alex_md]

Достовенно знать что было причиной болей невозможно. Можно только предполагать, а это всегда почва для секуляций, как и любой анализ подгрупп. Вероятность получить PCI у пациента была ниже в группе медикаментозной терапии 25% vs 115% . В группе PCI большому проценту потребовалась вторая PCI. Короче говоря, паиенты в исследовании полностью соответствуют тем, которых я вижу каждый день в своей клинике.