Монотерапия АГ

[dmblok]

Сообщение от rodionov

Лечение одним индапамидом - нелепость. При уровне АД >160/100 мм рт. ст. пациент должен ПОСТОЯННО, ПОЖИЗНЕННО, БЕЗо ВСЯКИХ ПЕРЕРЫВОВ принимать минимум два препарата (а то и три).

Марксизм не догма, а руководство к действию...
То есть Вы хотите сказать, что если у некого гипотетического больного с АД например 165/105 мм рт. ст. и средней ЧСС - 75-80 в мин после назначения бета-блокатора (например, конкора 5 мг/сут) в качестве монотерапии, АД стало не выше 140/80,а ЧСС 55-60 ему надо назначить еще что-нибудь? Залакировать эффект? Если Вы действительно, так считаете приведите пожалуйста офицальные рекомендации на этот счет. Спасибо.

[Rodionov]

Сообщение от dmblok

Если Вы действительно, так считаете приведите пожалуйста офицальные рекомендации на этот счет. Спасибо.

Это не я так считаю, это JNC-VII так считает!
"Most patients who are hypertensive will require two or more antihypertensive medications to achieve their BP goals. Addition of a second drug from a different class should be initiated when use of a single drug in adequate doses fails to achieve the BP goal. When BP is more than 20/10 mmHg above goal, consideration should be given to initiating therapy with two drugs, either as separate prescriptions or in fixed-dose combinations."

[dmblok]

Сообщение от rodionov

При уровне АД >160/100 мм рт. ст. пациент должен ПОСТОЯННО, ПОЖИЗНЕННО, БЕЗо ВСЯКИХ ПЕРЕРЫВОВ принимать минимум два препарата (а то и три).

Так Вы сами себе противоречите!

Сообщение от rodionov

Most patients who are hypertensive will require two or more antihypertensive medications to achieve their BP goals.

"Большинство пациентов... могут потребовать назначения двух или более препаратов" Кто бы с этим спорил? Однако, большинство не значит все. А могут не значит наверняка. Я привет конкретный пример человека не вошедшего в это большинство.

Сообщение от rodionov

Addition of a second drug from a different class should be initiated when use of a single drug in adequate doses fails to achieve the BP goal.

"Дополнение второго препарата другого класса должно быть начато, когда использование единственного препарата в адекватных дозах не в состоянии снизить АД до целевого" Очевидный посыл. А если в состоянии?

Согласитесь приведенные Вами ссылки, мягко говоря не соответствуют Вашим императивным рекомендациям -"пациент должен ПОСТОЯННО, ПОЖИЗНЕННО, БЕЗо ВСЯКИХ ПЕРЕРЫВОВ принимать минимум два препарата (а то и три)"

Позволю привести себе цитату из Руководства Европейских обществ по гипертонии и кардиологов "Лечение артериальной гипертонии".
"Для достижения целевых цифр АД у значительной доли больных требуется комбинированное лечение более чем одним средством. Естественно, потребность в нескольких лекарствах зависит от исходного уровня АД и при гипертонии начальных стадий чаще оказывается эффективной монотерапия"

Конечно, часто (в большинстве случаев) монотерапия оказывается неэффективной. Однако резистентность гипертонии к лечению не всегда зависит от исходных цифр АД. Нередко формально более тяжелая ( с более высокими цифрами) гипертония, хорошо поддается лечению одного-двух препаратов и соответственно наоборот....

[Rodionov]

Уважаемый dmblok, самое забавное, что Вы (надеюсь, непреднамеренно) упустили ключевую фразу в моей недлинной цитате. ОК, если три предложения осилить сложно, оставлю одно:

When BP is more than 20/10 mmHg above goal, consideration should be given to initiating therapy with two drugs

Там же в JNC-VII под этой фразой есть рисунок 1, где АГ II степени предлагается лечить комбинированной терапией. А вот вторая процитированная Вами фраза относится как раз к уровню АД 140-159 мм рт. ст.

Теперь по поводу Вашего "конкретного", но гипотетического человека.
Я Вам гарантирую, что этот организм, имеющий на входе 165/105 мм рт. ст. (если Вы соблюдали правила измерения АД, а не освидетельствовали пациента после того, как он из курилки поднялся пешком на 6 этаж), даже и достиг субцелевых значений АД на фоне монотерапии, то через некоторое время препарат работать перестанет. И тогда другой поклонник монотерапии из ближайшей поликлиники отменит "неработающий" препарат и заменит его на тот, эмблема которого красуется на только что принесенной очередным драгрепом ручке. И далее циклично.
Дальше. Вспомним, что целью антигипертензивной терапии является не столько достижения целевого АД (это краткосрочная цель), сколько снижение рисков. Если клиент уже имеет ГЛЖ, то достигнем ли мы монотерапией бета-блокаторами оптимальное снижение риска?

[acha]

Сообщение от dmblok

Так Вы сами себе противоречите!

в чем противоречие? на монотерапии целевой уровень АД не достигнут, необходима комбинированная терапия

Сообщение от dmblok

"Большинство пациентов... могут потребовать назначения двух или более препаратов" Кто бы с этим спорил? Однако, большинство не значит все. А могут не значит наверняка. Я привет конкретный пример человека не вошедшего в это большинство.

в данном топике у нас совершенно конкретный пациент

Сообщение от dmblok

"Дополнение второго препарата другого класса должно быть начато, когда использование единственного препарата в адекватных дозах не в состоянии снизить АД до целевого" Очевидный посыл. А если в состоянии?

в данном случае не в состоянии

Коллега, обсуждение патологии (а не конкретного больного) можно вести здесь например http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=23558

[dmblok]

Сообщение от rodionov

Там же в JNC-VII под этой фразой есть рисунок 1, где АГ II степени предлагается лечить комбинированной терапией.

Не предлагается..."Two-drug combination for most". То есть для большинства, а кто с этим спорит. Действительно для большинства.

Сообщение от rodionov

Я Вам гарантирую, что этот организм, имеющий на входе 165/105 мм рт. ст. (если Вы соблюдали правила измерения АД, а не освидетельствовали пациента после того, как он из курилки поднялся пешком на 6 этаж), даже и достиг субцелевых значений АД на фоне монотерапии, то через некоторое время препарат работать перестанет.

Спасибо за напоминание правил измерения АД. Информация прямо скажем эксклюзивная. Конечно, Ваши гарантии дорогого стоят;-) и иная имеющаяся информация имеет второстепенное значение. Тем не менее, обращу Ваше внимание на такую невзрачную ссылочку: European Society of Cardiology Guidelines for the management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053. Данные, которые там приводятся несколько отличаются от Ваших взглядов. Подчеркну, я не говорю, что Вы неправы вовсе. Просто поднятый вопрос является поводом для обсуждения и размышлений, а не императивных заключений.

Сообщение от rodionov

Вспомним, что целью антигипертензивной терапии является не столько достижения целевого АД (это краткосрочная цель), сколько снижение рисков. Если клиент уже имеет ГЛЖ, то достигнем ли мы монотерапией бета-блокаторами оптимальное снижение риска?

А если у «клиента» ХПН или инсульт? Разве поражение органов-мишений оговаривалось?
Одним из тезисов European Society of Cardiology Guidelines for the management of Arterial Hypertension является положение о том, что «благоприятное действие антигипертензивной терапии обусловлено достигаемым снижением АД, независимо от используемого средства, с помощью которого это снижение достигнуто», т.е. оно не связано с какими-то особенностями применяемого лекарства.»

[dmblok]

Сообщение от acha

в чем противоречие? на монотерапии целевой уровень АД не достигнут, необходима комбинированная терапия

в данном топике у нас совершенно конкретный пациент

в данном случае не в состоянии

Коллега, обсуждение патологии (а не конкретного больного) можно вести здесь например http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=23558

Видимо я что-то не уловил и выпал из темы. ИМХО обсуждение с dr. rodionov касалось общих рекомендаций. И конкретно фразы: "При уровне АД >160/100 мм рт. ст. пациент должен ПОСТОЯННО, ПОЖИЗНЕННО, БЕЗо ВСЯКИХ ПЕРЕРЫВОВ принимать минимум два препарата (а то и три)." По крайней мере его последующие сообщения строились вокруг этого. Мне так казалось.... Видимо ошибся.

[Dr.]

Мне вот почему-то очень нравится эта цитата из Harrison's Principles of Internal Medicine 16th

There are several critical caveats common to both the JNC 77 and ESH/ESC approaches:
1. Start with an agent that may also treat and/or not harm a coexisting condition.
2. Start with an agent that the patient is likely to tolerate best; long-term compliance is related to tolerability and efficacy of the first agent used.
3. For low- or medium-risk patients, start with a low dose of an agent and, if blood pressure is not controlled, increase only moderately.
4. Add an additional agent from a different, complementary class if blood pressure is not controlled with a moderate dose of the first agent.
5. Use a diuretic when two agents are used, in nearly all cases.
6. Use thiazide diuretics only at low doses, i.e., =25 mg/d of hydrochlorothiazide or its equivalent, unless some pressing reason exists.
7. For medium- to high-risk patients, strongly consider low-dose combination therapy as initial therapy:
a. A diuretic with a beta blocker, ACE2 inhibitor, or angiotensin II antagonist;
b. A calcium channel blocker with an ACE2 inhibitor or a beta blocker.

If therapy with low doses of two drugs does not achieve blood pressure control, the primary agent should be increased to full dose, e.g., 20 mg of enalapril or 360 mg of diltiazem. If the blood pressure is still not controlled, then a detailed search for a secondary cause of hypertension, as outlined above, is indicated, with lower levels of suspicion in diabetics and the elderly. If none is found, then a dietary assessment will often reveal a high sodium intake. With reduction in salt intake to =5 g/d, blood pressure is often controlled. If the blood pressure is still not controlled, a third agent should be added. Caution should be used with the addition of an ACE2 inhibitor, as administration of such an agent to a patient who is already taking a diuretic occasionally may lead to profound hypotension.

А вообще, посмотреть бы на пациентов, которые лечатся монотерапией и на ней же долгое время контролируют АД.

[Rodionov]

Уважаемый dmblok!
Не пытайтесь разделить весь мир на черное и белое. Я, наконец, понял суть Вашей претензии: я пропустил слово "for most". Теперь придется перед Вами оправдываться.
Рекомендации - они на то и рекомеднации, чтобы рекомендовать, а не приказывать. Вы врач, и Ваше право избирать такую тактику лечения, которая, по Вашему мнению, принесет максимальную пользу для больного. Ваше право вообще игнорировать "указивки" и лечить так как велит заведующий или "Ваша кафедра".
Многие эксперты называли начало терапии АГ II степени одним из принципиальных нововведений JNC-VII и с этим трудно не согласиться - классификация только тогда хороша, когда она дает выход на лечение.

Интернет-консультации имеют весьма ощутимые ограничения, заметьте, я не написал больной, какой именно препарат надо бы добавить к дохлому индапамиду, но указал кардинальный принцип лечения в данном случае - комбинированная терапия. Указал декларативно и в КАПСе. Ибо в данной ситуации любители перебирать монотерапию (как это в 90% случаев бывает в полуклиниках) - заведомо отдыхают.
Словом, мой ответ не был фрагментом лекции на ФППО для матерых кардиологов, но лишь скромная попытка указать вопрошающей, в каком направлении надо двигаться в конкретном случае.

[dmblok]

Сообщение от rodionov

Словом, мой ответ не был фрагментом лекции на ФППО для матерых кардиологов, но лишь скромная попытка указать вопрошающей, в каком направлении надо двигаться в конкретном случае.

Матерые кардиологи обычно не являются слушателями лекций на ФППО, а сами эти лекции читают. Не так ли? Или существут какой-то медицинский аналог Академии Генерального Штаба?

[Rodionov]

Уважаемый коллега! В форуме "кардиология" есть еще так много тем, в которых пропущены запятые и вводные фразы.
Эта тема, ИМХО, себя исчерпала.

[dmblok]

Сообщение от rodionov

Уважаемый коллега! В форуме "кардиология" есть еще так много тем, в которых пропущены запятые и вводные фразы.
Эта тема, ИМХО, себя исчерпала.

Ок. Задайте новую. Продолжим общение....

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Матерые кардиологи обычно не являются слушателями лекций на ФППО, а сами эти лекции читают. Не так ли?

Увы, не так (скажу, как читающий). Формально каждый имеющий сертификат кардиолога обязан его подтверждать раз в 5 лет, проходя курсы ФППО. Но, сами понимаете, возможны варианты.