Помогите! Очень нужен Ваш совет!

Natalymos · #1 14.10.2006, 12:29

Уважаемые доктора! Очень прошу Вас помочь разобраться.
Речь идет о моей маме (63г).Клин. д-з: (списываю из выписки) ИБС,аритмический вариант, парокзизмальная форма трепетания предсердий.НК-II. Артериальная гипертония.Ожирение 3 степ.Синдром ночного апноэ тяжелой степени.Варикозня болезнь нижних конечностей. Эмфизема лёгких, пневмосклероз. Госпитализировалась год назад с нарушением ритма по типу трепетания предсердий 2:1, с ЧСС 155\мин. Ритм был восстановлен посредством ЧП ЭКС. Данных за острую коронарную патологию не получено. терапия:в/в кап.поляризующая смесь с дигоксином, подкожно фраксипарин, соталекс 80 мг 2 р. в день, предуктал МВ 1т.2 р в день, варфарин 5 мг, верошпирон 2 таб. утром.
Обследования: Кл.ан.крови: Нв-114,Л-6,8, соэ-10, форм. не измен.
Гликемия: 4,6-4,4-4,2
Ан.мочи: Л-2-3-3 в п/з.
Биохимия:Общ.белок-69,моч.-7,0,креат.-102,хол.-6,0, триг.-1,5, билир.-6,калий-4,3,натрий-145,АЛТ-26,АСТ-15,КФК-90,МВ=КФК-8,ЛДГ-107,глюк.-5,2,сером.-0,118. Коагулограмма без патолог. МНО в пределах физиологич.нормы.
ТТГ-2,0, т3_5,53, т4 -12,82,АТкТПО-8,91.
ЭХО-КГ: на мониторе мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. Умеренное увеличение объемов обоих предсердий (ЛП-81,ПП-80).Митральная регургитация II степ. Трикуспидальная регургитация II степ. Гипокинез базального-заднего,среднего-заднего,базально-заднеперегородочных сегментов. Систолическое давление в легочной артерии 46 мм. Глобальная сократительная способность миокарда снижена ,48%.
Почки, печень, щит. железа в норме.
Весь год принимала препараты: Соталекс 80мг 2р/д, Предуктал-МВ 1т 2р/д.варфарин 5 мг под контр МНО, теветен 1т,дигоксин 1/2 т. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Весь год ЭКГ практически без изменений. Последняя ЭКГ: Синусовый ритм, Горизонтальное положениеЭОС,изменения миокарда л.ж.,диффузного хар-ра.

Вопрос:
1) показана ли в нашем случае коронарография?
2) не стоит ли варфарин заменить на Тромбо -АСС? Если нет - то как часто нужно контролировать кровь?
3) может быть ещё нужна какая либо поддерживающая терапия? ...Или всё совсем плохо?
Огромнейшее человеческое спасибо за ответы!

*audovichenko* · #2 14.10.2006, 12:55

Цитата:

Сообщение от Natalymos

1) показана ли в нашем случае коронарография?

Если у мамы нет типичной стенокардии - нет, в данный момент показаний к коронарографии нет.

Цитата:

2) не стоит ли варфарин заменить на Тромбо -АСС? Если нет - то как часто нужно контролировать кровь?

Строго говоря, в течение еще 2 лет (до 65 лет) было бы оправдано использование аспирина вместо варфарина, однако доза его должна была бы составлять 300 мг/сут, а не 100 мг, как в ТробоАССе. Однако на практике, в особенности, если варфарин уже назначен и доза оттитрована, необходимости в такой замене нет. Контролировать МНО (после достижения устойчивых значений в районе 2,0 - 3,0) можно 1 раз в 2 месяца.

Цитата:

3) может быть ещё нужна какая либо поддерживающая терапия? ...Или всё совсем плохо?

Я не очень поняла, сейчас удерживается синусовый ритм или нет?
В любом случае, необходимости в приеме предуктала нет никакой.

zoe_zoe · #3 14.10.2006, 13:13

Цитата:

Сообщение от Natalymos

1) показана ли в нашем случае коронарография?

Вашей маме проводили нагрузочные пробы? Имеет смысл провести сначала это исследование.

Цитата:

Сообщение от Natalymos

2) не стоит ли варфарин заменить на Тромбо -АСС? Если нет - то как часто нужно контролировать кровь?

Приступ трепетания предсердий был единственным? Если у Вашей мамы стойко сохраняется синусовый ритм, то нет необходимости в приеме варфарина, можно заменить на аспирин\тромбо асс. Если пароксизмы трепетания\фибрилляции предсердий сохраняются, предпочтительнее варфарин. При подобранной дозе варфарина контроль МНО 1 раз\месяц, целевые значения 2-3.

Цитата:

Сообщение от Natalymos

может быть ещё нужна какая либо поддерживающая терапия?

в терапии не увидела назначения статинов, это надо обсудить с лечащим врачом. В любом случае необходима диета, снижение массы тела. На каком уровне в настоящий момент АД? переносимость физической нагрузки?

acha · #4 14.10.2006, 13:15

полностью согласен с коллегой, только добавлю что обратил бы внимание на синдром ночного апноэ и избыточную массу тела. эти факторы могут существенно влиять на тяжесть имеющейся патологии. Снижение массы тела (в первую очередь) и лечение синдрома ночного апноэ не только улучшат качество жизни, но и в значительной мере повлияют на прогноз заболевания.

Natalymos · #5 14.10.2006, 13:51

Уважаемы доктора! Огромное спасибо за то, что Вы откликнулись!
В настоящее время у мамы на фоне приема Теветен-160 давление в пределах 140/100-115/80. Синусовый ритм сохраняется. Вес год назад был 110 , сейчас-103. Диеты старается придерживаться, но борьба с весом идет в её возрасте с трудом(она всегда была полная). На фоне принятие выписанных препаратов сон стал несколько спокойнее, храп значительно уменьшился.
Но при физ. нагрузках ( не особо больших) состояние ухудшается( появляется одышка, пот, учащённое сердцебиение). Приступ трепетаний ( год назад)был единственным. О стенокардии нигде в картах и выписках ничего нет, из чего делаю вывод что её нет.
Большое спасибо!

*Gilarov* · #6 14.10.2006, 20:33

Уважаемая Натали!
Коллеги ответили Вам абсолютно верно и я к ним присоединяюсь. Я бы все же заменил варфарин на аспирин. Можно и 100 мг. Тогда не надо контролировать МНО. Судя по тому, что Вы описываете, маме нужен адекватный контроль АД. Это - залог успеха. Более подробные рекомендации (необходимость приема дигоксина, верошпирона и т.п.) возможны только на основании личной консультации.

vosk · #7 15.10.2006, 10:28

прошу прощения, коллеги, это не совсем в моей компетенции, поэтому хотелось, чтобы вы прокомментировали. Меня смутило заключение по ЭхоКГ: "Умеренное увеличение объемов обоих предсердий (ЛП-81,ПП-80).Митральная регургитация II степ. Трикуспидальная регургитация II степ. Гипокинез базального-заднего,среднего-заднего,базально-заднеперегородочных сегментов. Систолическое давление в легочной артерии 46 мм."
80 и 81 - имеется ввиду мм? Разве это умеренное? И давление в легочной артерии вроде как высокое.
Нет смысла переделать эхо где-нибудь еще? Все-таки субъективный метод.
Dmitry Voskovets

zoe_zoe · #8 15.10.2006, 13:14

ЭХОКГ делали на фоне

Цитата:

Сообщение от Natalymos

мерцательная аритмия, нормосистолическая форма.

эти изменения возможны. Однако заключение ЭХОКГ оставляет желать лучшего.

alex_md · #9 15.10.2006, 21:03

-------------------------------

Artemij Okhotin · #10 15.10.2006, 22:43

---------

alex_md · #11 16.10.2006, 05:34

--------------------

Natalymos · #12 16.10.2006, 17:46

Спасибо огромное всем ответившим! Через пару дней переделаем ЭХОкг. Результаты обязательно выложу. И я так поняла,что наверно стоит сделать нагрузочные пробы. Это в принципе поможет решить вопрос о целесообразности коронарографии, правильно? Разумеется, всё это не снимает вопрос о личной консультации. Подскажите, пожалуйста,каким образом можно это сделать? Мы живём в Москве. Ещё раз извините за беспокойство.
С уважением, Автор.

P/S. При приеме варфарина нужно полностью исключить все продукты зелёного цвета (верно?). Простите, может быть за глупый вопрос, насколько строго это ограничение? С зеленью с грядок это понятно, но например, кабачки или обычная капуста -это тоже зелёный продукт? Просто сложновато пытаться сбросить вес, вычеркнув все зелёные и зеленоватые овощи и выбирая горошек из овощного салата:-).

*Gilarov* · #13 16.10.2006, 22:46

Позвоните по телефону 2485604, договоримся о консультации.