астма? отмена ИГКС

[Asyamark]

Здравствуйте, уважаемые консультанты!
Дочке 6 лет ровно, вес 21 кг, рост 119 см. Никаких признаков аллергий, атопического дерматита и т.п. никогда не было, в семье тоже аллергиков и астматиков нет.
С 2,5 лет (как пошла в сад) почти каждое второе орви заканчивается обструктивным бронхитом, в год по 6-8 раз. Постоянно наблюдались у пульмонолога, лечение физиопроцедуры, компрессы, сиропы (кленбутерол и отхаркивающие), помогало мало. Лазолван, аскорил, кленбутерол и т.д. быстро перестали давать, т.к. сами заметили, что от них ребенку было только хуже. Врач продолжал их назначать. Диагноз «обструктивный бронхит», «это возрастное, пройдет само».
Не прошло. С 4,5 лет курс сингуляра 4 мг, принимали 9 месяцев, с сентября по май. Обструкции остались, но реже и менее выраженные, был диагноз «рецидивирующий легкий обструктивный бронхит». Снимали обструкцию беродуалом через небулайзер, помогало быстро.
С 5,5 лет, ровно полгода, принимает фликсотид 125*2 раза в день через спейсер. 4 раза были орви, без обструкций. Во время орви (начитавшись этого форума и вопреки советам врача) переходили на пульмикорт через небулайзер. Первые дни 500*2, потом 250*2 до конца орви (7-10 дней). Пикфлуометрия последние 3-4 месяца в здоровом состоянии 140-160, при орви снижается до 100-120 (сразу даю пульмикорт). За эти полгода беродуал не использовали ни разу. Пульмонолог слушал неоднократно, и во время орви, и в здоровом состоянии, обструкции ни разу не было.
Для меня ясно, что у ребенка астма, но этот диагноз нам не ставят, были у трех пульмонологов. Ребенок дважды сдавал анализы крови на ингаляционные аллергены, специфические IgE во всех случаях 0 (не определяются), IgE общий в 5,5 лет 157 при норме до 60. Риноцитограмма 30 % при норме 20-25%. Ну и всякие хламидии пневмонии, микроплазма тоже отрицательно. Общие анализы крови в норме. Вне орви никогда никаких проявлений обструкции не было. Занимается спортом, ходит в бассейн, после бассейна, наоборот, пикфлуометрия лучше на 10-20 пунктов. На цветение и т.п. никак не реагирует.
А теперь, собственно, вопрос. Пульмонолог с марта отменяет нам фликсотид. Сразу, как только закончится флакон. Насовсем. "Вы прошли курс, улучшение произошло, никакие лекарства больше не нужны". Не назначая замены или постепенного уменьшения дозы. У меня сомнение, можно ли такое серьезное средство отменять сразу, и не вернутся ли наши обструкции с ближайшей простудой. Ребенок полгода как живет нормальной жизнью, не хочу ей навредить. И давать стероиды больше, чем необходимо, тоже не хочу. За полгода на ИГКС дочка выросла только на 2 см.
Второй вопрос: может ли быть у врачей причина не ставить диагноз «астма» с нашими проявлениями? Ну, там, чтоб статистику не портить, маму не пугать, бесплатные лекарства не давать? С тем, что у ребенка младенческая астма, был согласен только платный педиатр, лечивший нас 1 год, когда мы были на сингуляре, и назначавший беродуал/пульмикорт при обструкциях. Сейчас она переехала, больше спросить некого.

[ОльгаШа]

Астма бывает не только атопическая, но и вирусиндуцированеая - Ваш вариант. Почему не ставят этот диагноз, не знаю. возможно, одна из причин - организационная. В России диагноз поставить легко, а вот снять затруднительно. Такую астму дети чаще всего перерастают, получается, что ребенок здоров, но имеющийся диагноз создает некоторые сложности в жизни, напр., в выборе профессии (мальчиков чаще касается).nUkfdyjt? что лечение назначено верное.

Дозу Фликсотида 250 мкг в сутки одномоментно не отменяют. Нужно снизить на 50% (с учетом формы выпуска препарата - немного больше, фликсотид 50 2 р/сут) и оценивать состояние ребенка, контроль ПСВ обязательно.

[Asyamark]

Здравствуйте, Ольга Владимировна! С апреля наш пульмонолог ушла на пенсию, нового найдем (судя по опыту) не скоро. Поэтому прошу Вашей помощи.
С 10 марта дышим фликсотидом через спейсер 50*2 раза в день. Пикфл-я была в районе 140, когда не болела. Но за это время (месяц) было 2 эпизода орви, оба раза падала псв до 110, неделю дышали пульмикортом 0,5*2 раза в день, в первые пару дней болезни подключали беродуал (как написано в плане пульмонолога, при сползании в желтую зону 1 пшик перед приемом стероидов). Только мы дышали не через ДАИ, а тоже через небулайзер, 10 капель беродуала утром и вечером. Слушал педиатр, обструкции не услышал, но она, бывало, не слышала ее и раньше, когда она стопудово была.
Вопросы:
1. При снижении дозы базиса (фликсотид) надо ли также вдвое снижать дозу пульмикорта во время орви? То есть не 0,5*2 (одна небула 0,5 делится на 2 приема) а 0,25*2? Или мы все верно делали?
2. Значит ли такое частое снижение псв при орви, что базиса 50*2 фликсотида нам мало? Или можно списать все на сопливую погоду и частые орви? Зимой почти не снижалась она, но ребенок и не болел особо. У нас всегда падает псв только при орви, примерно до тех же значений.
3. Нужно ли добавлять беродуал, когда псв уменьшилась до желтой зоны, но врач обструкции не слышал? Характерного "присвиста", как обычно бывает у дочки при обструкции, я тоже не слышала.
4. И является ли необходимость прибегать к беродуалу показателем того, что астма наша не контролируется? Какова верная доза, 10 капель нам уже мало? (6 лет, 22 кг, 120 см)
5. с этого года мы перешли на ингаляции через мундштук (раньше делали через маску). И после 7-8 минут ингаляции лекарство не заканчивается, как раньше, а как будто его гораздо больше становится. Словно ребенок слюни туда пускает. Мы что-то делаем неправильно? Или так бывает? Что пульмикорт пенится, я замечала, но не вдвое же в объеме увеличивается?

[ОльгаШа]

1. Не нужно
2. Если вне ОРВИ ребенок идеален, то не мало.
3. Нужно
4. Да, с 6 лет может назначаться 20 кап на ингаляцию, до 4 раз в сутки.
5. не сталкивалась. Верните маску.

[Asyamark]

Добрый день, Ольга Владимировна! У нас назрел еще один вопрос к Вам. Ребенку сейчас 6 лет и 8 месяцев, вес 23 кг, рост 122 см. Живет без официального диагноза, но имеет вирусиндуцированную астму. С середины июня 2013 не получает никаких лекарств. До этого была 9 месяцев на фликсотиде 125*2раза. Пикфл-я летом была в районе 150-180. С пульмонологом в начале лета расстались на том, что базис отменяем на лето-начало осени, а как только будут "тревожные сигналы", то приходим снова и на "сопливый период" возвращаем тот же базис. Ребенок хорошо дышит вне ОРВИ, как только потекли сопли или чуть покраснело горло - сразу падают показания. В течение 3х месяцев лета орви не было, соответственно, не было и повода обращаться к пульмонологу. Наступает сопливая пора, по утрам ребенок откашливается-отсмаркивается, дует хуже, если летом утром было 150, сейчас уже 130-140. Утро у нее "провальное". Вечером показания более-менее в норме, 150-160. Это повод возвращать базис? Наша перспектива теперь "отдыхать" каждое лето и вновь возвращаться к лекарствам на 9 месяцев года?
И еще меня немного напрягает, что дочка даже в здоровом состоянии не выходит на "табличные нормы" пикфлоуметрии. При ее росте нужно выдувать 210, а она дай бог 180-190, это в идеально здоровом состоянии. При том, что она хорошо плавает, правильно и глубоко дышит, тренер проблем с дыханием у нее не видит.
К врачу записались на начало октября, раньше нет.

[ОльгаШа]

Да, базис надо возвращать. оптимально - сначала сделать спирометрию.
Все люби разные, 190 при максимуме 210 - вполне приличный результат.

[Asyamark]

Ольга Владимировна, уточните, пожалуйста, какую именно спирометрию нам нужно сделать: с физической нагрузкой, с бронхолитиком...? Хочу успеть до очного приема, пока ребенок без лекарств.

[ОльгаШа]

С бронхолитиком

[Asyamark]

Здравствуйте! Чтобы не плодить темы, задам вопрос здесь.
Девочка 9 лет, 135 см, 29 кг. С сентября по май базисная терапия фликсотид 125*2р в день, т.к. во время орви часто были осложнения - обструктивный бронхит, аллергии нет.
Неделю болеет бронхитом, без соплей и температуры, пульмонолог слышит влажные хрипы и незначительную обструкцию. Дышит через небулайзер беродуалом 3 раза в день по 18 капель. Кашель влажный, сильный, состояние бодрое. Вопрос: раньше доктор на период болезни рекомендовал заменять фликсотид на пульмикорт, 1 небулу 500 делить на 2 раза (утром и вечером). Мы в этот раз так и делали по умолчанию, неделю дышали пульмикортом после беродуала, но доктор сказал, что мы неправы, пульмикорт нам нельзя, а надо АЦЦ, по 1 таблетке 100 3 раза в сутки. Я специально переспросила. Подскажите, пожалуйста, АЦЦ вроде ведь отхаркивающий, то есть, его как раз и нельзя? И почему не менять фликсотид на пульмикорт? Дело в том, что наш доктор уже ооочень пожилая дама и иногда противоречит своим прежним назначениям. Хочется вылечить и не навредить.