Ребенок 4 лет. Коллеги, помогите определиться с диагнозом.

[docvad]

Здравствуйте!

История заболевания:

мальчик, 4 года 2 мес.
Заболел 03.10.15, внезапно; нельзя установить четкую связь заболевания с определенными, в т.ч. алиментарными причинами.
Детский коллектив в течение последних 3-х месяцев не посещал, за исключением занятий на младшем подготовительном отделении музыкальной школы (занятие 1 раз в неделю, длительность 1,5 часа, последнее занятие - 30.09.15). Места массового скопления людей в последнее время не посещал (включая магазины). Дома никто не болеет.

1-й день заболевания

Стул жидкий, желто-коричневого цвета, с неприятным запахом (схожим с запахом тухлого), без слизи, крови, пены. Кратность: 3-4 раза. Рвота однократная, фонтаном. Не исключена связь с повышением непосредственно перед эпизодом рвоты температуры тела до 39,0.

Жидкость пьет, аппетит резко снижен.
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) дают умеренный эффект.
Выраженных катаральных симптомов нет.

2-й день заболевания

Полужидкий стул до 3 раз в сутки, неприятный запах не выражен. Рвота небольшим количеством желудочного содержимого 2 раза на фоне повышения температуры до 39,0 - 39,2.
Очный осмотр педиатром поликлиники, который считает ОКИ наиболее вероятной причиной возникших симптомов.

3-й день заболевания

Утром сохраняется температура 38,4 на фоне ночного применения "литической смеси" в/мышечно (анальгин, папаверин, супрастин), которая дала неплохое снижение температуры тела.
Выраженного напряжения живота нет. Стул полужидкий, в небольшом количестве, с частыми позывами и неудержанием утром 3-его дня.

! Утром на 3-й день появилась точечная розеолезная сыпь на спине, животе, конечностях:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На лице сыпи нет. Язык обложен белым налетом, гипертрофированные красные сосочки. Энантемы на с/о полости рта не заметил.

Принимаемые препараты:

парацетамол, ибупрофен, Боботик (симетикон), энтерофурил по 200 мг 3 раза в сутки с 1-го дня болезни (понимая сомнительность доказательной базы, тем не менее).

--
Коллеги, очень жду ваших предположений и предложений по диагностике/лечению (насколько это возможно в рамках консультации коллеги-терапевта через интернет).

[Evgeniy_Sherbyn]

Здравствуйте. Какие симптомы остались на данный момент?

[docvad]

Полуоформленный стул, коричневый. Я бы сказал, с желто-зеленым оттенком.
Температура продолжает повышаться. Сейчас до 38,4.

Рвоты сегодня не было.

[docvad]

Я подумываю о сдаче анализа крови (клинического). Сомневаюсь насчет посева на бактерии дизентерийной и тифо-паратифозной группы. Поскольку начали принимать энтерофурил с 1-го дня... Будет ли возможность обнаружить возбудителей, если они "виновны" с учетом присутствия препарата?..
Сегодня полдня читаю, смотрю фото сыпей. Теряюсь в догадках...
Если бы не понос, принял бы за какую -нибудь вирусную инфекцию (Коксаки или что-нибудь подобное) или лекарственную аллергию. Но понос 3-й день, хоть и объем стула снизился при увеличении его оформленности. Кожа в местах сыпи не зудит.
Уже думаю о сальмонеллезе, псевдо ТВс, тифе, паратифе.

[Evgeniy_Sherbyn]

Вообще-то, рвота и диарея при энтеровирусных инфекциях как раз является довольно частыми симптомами.

У ребенка нет одышки и боли за грудиной? Нет загруженности и сонливости, головной боли?

[docvad]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[docvad]

Рвоты больше не было. Вчера температура вечером 38,4. Ибупрофен в 22.30. Спал всю ночь. Поведение вчера было бодрым. На головную боль не жалуется. Загруженности и сонливости не заметил.
Печень не увеличена (перкуторно). Периферические лимфоузлы не увеличены. Картина в зеве не изменилась. На небе 2-3 мелких красно-синюшных пятнышка. Язык такой же, как и был.
Энтерофурил продолжаем давать.
Диарея вчера стала менее выражена: 3 раза, небольшое количество полуоформленного стула коричневого цвета с желто-зеленым оттенком. Крови нет. Есть слизь.

[easl]

Иерсиниоз проверьте, как вариант.

[docvad]

Мои рабочие диагнозы на данный момент:

1. Энтеровирусная инфекция
2. Иерсиниоз (псевдоТВс)

[docvad]

Уважаемые инфекционисты,

почитал здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] о методах исследования при иерсиниозах.

Я так понял, что культуральное выделение возбудителя из стула - процесс сложный и ненадежный.
Какие методы обычно рекомендуют в России? Серологические тесты, ПЦР?

[easl]

В Питере, в Боткинской больнице, мы еще в конце 80-х делали посев на среду Серова и РПГА.

[docvad]

Боткинская сейчас вообще детьми не занимается. Отсылают в детскую инфекционную больницу №3 на Васильевском острове.

[easl]

Лаборатории все равно взрослые или дети.

[docvad]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот нашел неплохой материал по лаб. диагностике иерсиниозов. Кратко и доступно.

[docvad]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
---------------
Госпитализация была предложена. Конечно. По-другому и не могло быть.
Пока отказались.
Сегодня температура тела нормализовалась. Неврологических, абдоминальных симптомов нет, общее состояние значительно не страдает. Сыпь стала угасать.
Энтерофурил пока продолжаем. От а/биотиков решили воздержаться пока, тем более парентеральных.
С этими решениями согласилась и педиатр поликлиники, которая вообще не советует а/биотики в этом случае.
-------
Теперь комментарии по осмотру в НИИ ДИ.
Подозрение на псевдоТвс доктор, по-видимому, во многом основывает на симптоме "перчаток и носков", который "натянут": нет даже намека на общую гиперемию и шелушение в данной локализации. Да, было некоторое усиление сыпи в области лодыжек, запястий, но не более того.
Селезенку доктор исследует весьма странным способом: пациент в положении стоя, а доктор захватывает кожную складку по подмышечным линиям (складка захватывается по вертикали и по горизонтали). По разности толщины кожных складок справа и слева она судит об увеличении селезенки. Во-первых, я абсолютно не верю в объективность этого метода. Во-вторых, еще с академической скамьи я помню, что селезенка пальпируется в положении на правом боку. Что-то я не помню, чтобы наши профессора и доценты исследовали селезенку описанным выше методом. Наверное, я чего-то не понимаю... Вот посмотрел презентацию СЗГМУ, там исследование селезенки проводится несколько по-другому (пусть и не так, как у взрослого).
Далее.
Зостерин - это вообще БАД. Может быть и прибыльно назначать, но в эффекте сомневаюсь. Да еще и плюсом к сорбенту.
Виферон - препарат с недоказанной эффективностью. Что лечим? Герпес? Вифероном? Без дальнейших комментариев. Примерно то же относится и к Виферон-гелю.
------------
Сегодня сдан кал на Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis, а также Salmonella species. Исследование методом ПЦР (5-й день клиники).