Вопросы коллегам

[investigator]

При ХСН я могу на своё усмотрение назначить или один из доказанных ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, дизиноприл и т.д.) или доказанный AРА (валсартан, кандесартан)? Больше никаких непонятных вещей для применения власартана или кандесартана при ХСН не осталось? Тем более мы сразу снимаем проблему совместного применения ингибиторов АПФ с НПВС (в том числе аспирином), необходимость двухкратного приёма и снижаем число побочных эффектов.

[vatt]

уважаемые кардиологи, подскажите пожалуйста. У меня появилась пациентка на гемодиализе. Сах. диабет, инсулинопотребный. ХПН3. Гемодиализ 7 лет. ПИКС 2010г. Обширный инфаркт передне-перегородочной, верхушечной области с формированием аневризмы. ФВ 52, дилятация ЛП до 46 мм. ХСН. Часто беспокоят боли стенокардитического характера, принимает изокет-но пару дней назад на изокет было резкое падение давление вроде бы как даже с остановкой сердца, дочка увидела что мама хрипит, стала качать ее и мама порозовела. АД обычно 110-130/80, но измерение затруднено из-за множества рубцов, фистул в локтевых сгибах, измеряет на предплечье, возможно не точно. ЧСС 90-100 уд в мин. Очень хочется назначить ей беталок зок. Можно ли его назначать больным на гемодиализе, как изменяется доза, время приема у таких больных? Какие препараты противопоказаны из кардиологических(я так понимаю мочегонные, иАПФ?). Где почитать на эту тему? Буду благодарна за все советы. У нас открылся диализный центр и теперь вероятно будут больные на гемодиализе обращаться часто.

[Yariko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Метопролол может применяться , но с осторожностью. Метопролол удаляется при диализе, поддерживающая доза принимается после диализа

Studies with metoprolol and atenolol in patients with ESRD on chronic dialysis or after renal transplantation have demonstrated no adverse effects on renal hemodynamics

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

У нас близлежащие частные клиники не берут на велоэргометрию пациентов после 60 лет. Государственные учреждения вообще не практикуют проведение велоэргометрия в амбулаторном режиме.
Не понимаю причину такой ситуации. Конечно точность метода у молодых и пожилых невысока, но кроме сбора анамнеза при неклассической клинике нужно объективное обоснование при установке такого серьёзного диагноза.

В ваших городах практикуется проведение велоэргометрии в амбулаторном режиме у пациентов старше 60 лет?

[Dr_Vorobyoff]

В ваших городах практикуется проведение велоэргометрии в амбулаторном режиме у пациентов старше 60 лет?

Да, конечно.

У нас близлежащие частные клиники не берут на велоэргометрию пациентов после 60 лет.

Могу только посоветовать искать контакты в отдаленно расположенных лечебных учреждениях.

ПС. И насчет большинства Ваших постов хочу сказать, что наше здравоохранение тоже нельзя назвать идеальным, но возможность помочь пациенту в соответствии с современными принципами диагностики и лечения есть практически всегда.

[investigator]

У многих моих пациентов, перенёсших инфаркт миокарда в возрасте до 30 лет, не находят изменений при коронарографии. Особенно в возрасте до 25 лет.
Какую литературу посоветуете почитать?

[Dr.Vad]

кратко здесь:

Acute myocardial infarction in young adults: causes and management

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

Сообщение от Dr.Vad

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Странно, но с украинским IP адрес недоступен. Зашёл через прокси только.

[Dr.Vad]

Швейцарский опыт у пациентов до 30 лет:

Acute coronary syndrome in patients younger than 30 years – aetiologies, baseline characteristics and long-term clinical outcome

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BMB]

Коллеги, а есть какие-то "холтеровские" критерии удлинения QTкорр., требующие отмены кордарона, соталола? То есть я знаю про 440 мс., но нередко по ХМ бывает удлинение выше "порога" на чуть-чуть или больше, на 5 минут или на пол-часа, на час за сутки, вроде бы интуитивно понятно, что например на 20 минут суммарно за сутки QTкор до 450 - 455 мсек это одно дело, а 30% времени ХМ и до 470 - 480 мсек это дело другое. А где "отсечка" после которой однозначно надо отменять препараты?
Вопрос, возможно, "студенческого" уровня, но лучше выставлю себя невежей, чем "надувать щеки"

[Korzun]

С QTc и Холтером не все так просто.

Синдром удлиненного QT бывает и при нормальном QTс. Отсюда вывод, что % превышения порога за сутки не столь важен (1% или 26% или 90% - не принципиально), хоть этот параметр и анализируется, но четкой корреляции с прогнозом не выявлено.
Однозначно признано, что Холтер может помочь в диагностике удлиненного QT и в определении тактики по следующим параметрам:
- выявление собственно ЖТ,
- выявление брадикардий и АВ блокад (доп.критерий генетических аномалий),
- выявление альтернации зубца Т.

Некоторые источники и мой скромный опыт указывают, что Холтер еще может пригодиться для:
- выявления максимального значения увеличения QTc (при непостоянно видимом на ЭКГ синдроме ночной тип сложно выявить на обычной ЭКГ, т.к. планово ЭКГ снимается обычно в рабочие часы),
- выявления суточного профиля увеличения QTc, чтобы начать генотипирование (если показано) с более подходящих типов, пытаясь сэкономить таким образом деньги, т.к. не все страховки включают этот тип обследования.

Применительно к отмене лекарств.
Я отменяю амиодарон если на Холтере есть превышение минимального диагностического порога (450 для мужчин, 470 для женщин), даже если оно длительностью меньше 1% от суток.

P.S. Именно увлечение интервалом QTc и анализ связанной с этим литературы полностью исключили из моих назначений такое лекарство, как соталол. Вообще перестал его советовать, а если вижу назначенным - отговариваю. Мрут от него люди, конечно не так, как раньше от хинидина, но таки мрут.

P.P.S. При оценке QTc на Холтере важны еще 2 момента:
1. Нужен Холтер, который оценивает именно QTc, анализ обычного интервала QT не имеет никакого значения.
2. Качество записи Холтера должно быть близко в идеальному, чтобы не было наводок. Иначе автоматический анализ интервала с нечеткими границами (QT - это не QRS) будет не достоверен. Если на Холтере высок процент артефактов (отсекающего значения тоже нет), то рассматривать всерьез данные про QTc не верно. Т.е. перед Холтером нужно хорошенько побрить грудь пациенту, на электрод добавить токопроводящего геля, электроды взять получше и посвежее, а еще потом дополнительно закрепить их широким лейкопластырем крест накрест

[michmed]

Уважаемые коллеги, нужна консультация.
Для оказания паллиативной помощи(обезболивание) обратилась Ж 60 лет.
Находится на диспансерном учете у онкологов по поводу прогрессирующего РМЖ с множественными метастазами, в т.ч. в кости, кожу. Состояние после комбинированного лечения и курсов паллиативной ПХТ.
Имеет нарушение ритма(ЧСС 109 + признаки перегрузки ЛЖ + небольшие отеки на обеих голенях). Ведет дневник АД -, которое в пределах целевого уровня.
Принимает
1. фендивия 50 мкг на 3 сут,
2. дексаметазон 8 мг. в/м 2 раза в день;
3. Лирика 75 мг. 3 раза в день;
4. Кардиомагнил 75 мг. 1 раз в день;
5. Небилет 0,5 таб. 1 раз в день;
6. анальгин 500 мг. 1 таб 3 раза в день;
7. амитриптиллин 25 мг 1 таб на ночь;
8. Клетчатка 1 стол. ложка 2 раза в день;
9. Минеральные масла - 2-3 раза в день по 25 мл.

Собственно вопрос: Увеличивать дозу небилета или добавлять еще чего-то(кораксан?), что не хочется, т.к. препаратов и так много. И каков будет целевой уровень ЧСС?

[Korzun]

Сообщение от michmed

Имеет нарушение ритма(ЧСС 109 + признаки перегрузки ЛЖ + небольшие отеки на обеих голенях). Ведет дневник АД -, которое в пределах целевого уровня.
...
Собственно вопрос: Увеличивать дозу небилета или добавлять еще чего-то(кораксан?), что не хочется, т.к. препаратов и так много. И каков будет целевой уровень ЧСС?

О каком нарушении ритма речь? Немного увеличенная ЧСС не отражает сути аритмии. Есть ли хроническая фибрилляция предсердий (тогда ивабрадин/кораксан бессмысленен)?
Небиволол/небилет как урежающий ЧСС/ЧСЖ препарат весьма слаб. Более традиционно и более эффективно применение для этого метопролола/беталока/эгилока или бисопролола/конкора.

[Susanin]

Сообщение от michmed

...
Имеет нарушение ритма(ЧСС 109 + признаки перегрузки ЛЖ + небольшие отеки на обеих голенях). Ведет дневник АД -, которое в пределах целевого уровня.

А какие обследования уже сделалны? ЭКГ, Эхокардиография, рентген грудной клетки (плевральные выпоты?), общий анализ крови (анемия?)

И какие признаки какой перегрузки левого желудочка?

[michmed]

Спасибо за вопросы и ответы!
ЭКГ выложу завтра. Эхо и рентген сделать проблематично. пока, по крайней мере.
На ЭКГ просто синусовая тахикардия, ФП нет. Гемоглобин 133.